Клінічна картина. Зворотне різцеве перекриття можна кваліфікувати як самостійну аномалію оклюзії або як поєднання з мезіальною оклюзією бічних зубів. Причиною зворотного різцевого перекриття можуть бути аномалії як верхньої, так і нижньої щелепи, верхнього або нижнього зубного ряду. До аномалій верхнього Зміна кутів нахилу щелеп при міжрізцевому куті 130 °. зубного ряду, верхньої щелепи, які призвели до зворотного різцевого перекриття, слід віднести адентію зубів (наприклад, верхніх різців), мікродентію зубів верхньої щелепи, недорозвинення верхньої щелепи та її апікального базису.
Верхня ретрогнатія може також призвести до зворотного різцевого перекриття. Надкомплектні зуби нижньої щелепи та їх макродентія можуть бути причиною зворотного різцевого перекриття. Надмірне розвиток апікального базису нижньої щелепи, нижня макрогнатія, її прогенія також призводять до зворотного різцевого перекриття. Ця аномалія оклюзії може виникнути в результаті порушення функції мови, кінчик якого при ковтанні упирається в нижні передні зуби.
До виникнення зворотного різцевого перекриття призводить і затримка стирання нижніх молочних іклів.
Діагностика. У дітей із зворотним різцевим перекриттям лицьові ознаки змінені незначно: між верхньою та нижньою губою утворюється сходинка, підборіддя відділ нижньої щелепи не виступає.
Більш виражені зміни спостерігаються у дітей із зворотним різцевим перекриттям, яке поєднується з мезіальною оклюзією зубних рядів. У цьому випадку ступінь виразності аномалії визначається величиною невідповідності в змиканні перших молярів і величиною сагітальної щілини між різцями верхньої і нижньої щелеп.
При зворотному різцевому перекритті може бути збережено змикання різців, а при більш виражених аномаліях змикання різців відсутня (дизоклюзія). Дуже часто при зворотному різцевому перекритті відзначають трему та діастему між передніми зубами.
Лікування зворотного різцевого перекриття зводиться до нормалізації змикання передніх зубів. При зворотному різцевому перекритті, причиною якого стало недорозвинення передньої ділянки верхнього зубного ряду, ставиться мета нормалізації положення передніх зубів верхньої щелепи і змикання їх з зубами-антагоністами. Для цього використовують пластинку на верхню щелепу з секторальним розпилом та оклюзійними накладками в бічних ділянках зубного ряду або двощелепний апарат Вундерера.
При активації гвинта верхньочелюстная частина апарату переміщає верхні передні зуби в губному напрямку, а нижні фронтальні зуби в результаті активації вестибулярної дуги одночасно переміщаються в оральному напрямку. Замість ортодонтичного гвинта можна застосовувати протрагуючі пружини для переміщення фронтальних зубів в губному напрямку. Крім того, можна використовувати дугу Енгля та переміщати зуби шляхом активації лігатур.
Каппи Биніна і Шварца теж можна використовувати для виправлення положення верхніх передніх зубів. Застосування пластинки Рейхенбаха-Брюкля дозволяє не тільки перемістити верхні передні зуби в губному напрямку, але і усунути треми і діастему між передніми зубами нижньої щелепної, двощелепний апарат з гвинтом Вундерера. Можна нормалізувати положення верхніх передніх зубів, застосовуючи брекет-систему.
Якщо причиною зворотного різцевого перекриття з’явився нижній зубний ряд, нижня щелепа, то завданням лікування є затримка її зростання і розвитку. Для цього застосовують підборіддяну пращу з гумовою тягою та шийним упором.
Часто причиною зворотного різцевого перекриття є обидва зубних ряду, тому доцільно використовувати апарати, одночасно впливають і на верхній зубний ряд (стимулювання росту верхньої щелепи), і на нижній (затримка зростання нижньої щелепи) . Такими апаратами є регулятор функції типу Френкеля III, апарат Персина для лікування мезіальної оклюзії. Хороших результатів лікування досягають, застосовуючи міжщелепну косу гумову тягу III типу. У всіх цих випадках верхній зубний ряд відчуває навантаження в губному напрямку, а нижній – в дистальному напрямку.
Хірургічне лікування показано при різко вираженій зворотній різцевій дизоклюзії, причиною якої стало надмірне розвиток нижньої щелепи. Розмір нижнього зубного ряду скорочують шляхом видалення комплектних зубів нижньої щелепи. Найчастіше видаляють перші чи другі премоляри. Підлягають видаленню також зачатки зубів мудрості, якщо вони неправильно розташовані в щелепній кістці, а саме їхнє розташування не дозволяє їм прорізатися, і якщо це відбудеться, то зуби нижньої щелепи можуть зміститися вперед.
Аномалії щелепних кісток
Клінічна картина. Аномалії щелеп характеризуються зміною їх типової форми, розміру та положення, які зазвичай поєднуються з аномаліями зубів, зубних рядів і можуть обумовлювати аномалії оклюзії зубних рядів. Зміна форми, непропорційність розмірів, порушення положення щелеп негативно відображаються на зовнішності, а отже, і на психічному стані пацієнтів. Відхилення від норми в анатомічній будові та формі щелеп можуть бути в трьох взаємоперпендикулярних напрямках і найчастіше виражаються порушенням пропорцій, зміни особи та наявністю аномалій оклюзії.
Виражені аномалії щелеп зазвичай є симптомом порушення всього організму. Різко виражені аномалії розміру, форми і положення щелеп зустрічаються при вроджених аномаліях розвитку ЧЛО (вроджені щілини губи, альвеолярного відростка і піднебіння, геміфаціальна мікросомія, синдроми Робена, Гольденхара та ін), а також при порушеннях СНЩС. Аномалія щелеп спостерігається після рахіту та захворювань, пов’язаних з порушеннями обміну речовин (зокрема, кальцієвого обміну, ендокринопатіях), носового дихання, при макроглосії. Іноді аномалії щелеп бувають при неправильному штучному вигодовуванні дитини і шкідливих звичках, травмі щелеп з ураженням зон росту, ускладнення карієсу, при малій жувальному навантаженні, спадковій схильності, пов’язаної з диспропорцією розмірів зубів і окремих ділянок.
Аномалії щелеп виявляються порушенням пропорцій особи, його асиметрією, виступом або за-падом підборіддя або середнього відділу особи. Обов’язковим слідством і патологічним симптомо-комплексом аномалії щелеп є аномалія оклюзії зубних рядів, яка може бути порушена по сагіталі, вертикалі і трансверсалі.
Діагноз аномалії щелеп встановлюють на підставі клінічного обстеження, антропометричних та рентгенологічних досліджень щелеп, лицьового та мозкового відділів черепа та профілю особи за ТРГ та фотографіями особи.
Слід розрізняти такі аномалії розміру та положення щелеп. Аномалії розміру щелеп бувають двох видів: макрогна-тія і мікрогнатія. При цьому мак-ро-і мікрогнатія може бути однією і обох щелеп. Дуже складно проводити лікування при вираженій дисгармонії розміру щелеп, коли є поєднання макрогнатії однієї щелепи і мікрогнатії інший. Зазначені аномалії розміру щелеп призводять до аномалій оклюзії, що в свою чергу впливає на естетику особи. Так, наприклад, верхня макрогнатія, нижня мікрогнатія можуть призвести до дистальної оклюзії, а верхня мікрогнатія і нижня макрогнатія – до мезіальної оклюзії зубних рядів.
Розміри щелеп можуть бути порушені у трьох напрямках: сагіттальному, вертикальному та трансверсальному. Пропорційне збільшення всіх відділів щелепи по довжині, ширині і висоті називається макрогнатією, а зменшення – мікрогнатією. Можливе збільшення довжини тіла однієї з щелеп приведе до сагітальної невідповідності і порушення оклюзії: за висотою – до вертикального, по ширині – до трансверсального. При макрогнатіі або мікрогнатіі однієї з щелеп оклюзія порушена у всіх напрямках.
На ТРГ голови в бічній проекції можна визначити поздовжні розміри основи верхньої та нижньої щелеп, довжину гілок нижньої щелепи, довжину апікальних базисів щелеп, зубоальвеолярні висоти щелеп, диспропорція розмірів яких формує сагітні аномалії окк; на ТРГ у прямій проекції – поперечні розміри щелеп та кісток лицьового відділу черепа.
Довжину тіла верхньої щелепи визначають на відстані між точками A’—SNP. Довжину тіла нижньої щелепи (Gn-Go), виміряну на ТРГ, зіставляють з величиною довжини переднього відділу основи черепа (Se-N). Дуже важливо зіставлення інформації, що стосується розміру щелеп, з даними, що характеризують положення щелеп. Верхня і нижня щелепи можуть займати переднє положення в черепі – прогнатія або заднє положення – ретрогнатия. Аномалії положення щелеп по сагіталі і вертикалі діагностуються по ТРГ голови в боковій проекції. На ТРГ у прямій проекції визначається зміщення нижньої щелепи ліворуч або праворуч.
Порушення положення апікального базису щелеп у сагітальному напрямку визначають по кутах ANS (у нормі дорівнює 82±3°) і BNS (у нормі дорівнює 80±2°); положення підборіддя – по куту PgNS (у нормі дорівнює 84±Г) і GnNS (у нормі дорівнює 83±Г). Значне збільшення цих кутів при нормальних розмірах щелеп вказує на прогнання, їх зменшення на ТРГ свідчить про ретрогнатії (рис. 13.99). Порушення нахилу верхньої щелепи визначають по куту інклінації SpP/Pn (у нормі дорівнює 86 ± 3,5 °). Зменшення (збільшення) кута свідчить про анти(ретро)інклінацію верхньої щелепи. Порушення положення нижньої щелепи у вертикальній площині.
Визначення розміру та положення щелеп на ТРГ голови.
Виявляється поворотом (ротацією) тіла нижньої щелепи за годинниковою стрілкою або проти неї. Кут Y-осі – NSJn (у нормі дорівнює 66 ± 2 °) характеризує ротацію тіла нижньої щелепи в передньому відділі. Поворот у задніх відділах нижньої щелепи визначають за величиною верхнього NGoAr (у нормі дорівнює 54+2°) та нижнього NGoGn (у нормі дорівнює 75±2°) геніальних кутів.
Аномалія положення щелеп призводить до аномалії оклюзії. Так, верхня прогнатія і нижня ретрогнатія можуть бути причинами дистальної оклюзії зубних рядів, а верхня ретрогнатія і нижня прогнатія — мезіальної оклюзії зубних рядів.
Діагностика. При проведенні діагностики аномалії щелеп необхідно знати, який симптом-мокомплекс і яка поєднання аномалій щелеп властиві даному пацієнтові. Діагностика степені звуження (розширення) і корекції апікальних базисів щелеп в залежності від розміру зубів вказує на можливість виправлення форми зубних рядів з правильною їх постановкою з ударядів і порушення конфігурації особи, ступеня диспропорції розмірів ( поздовжніх, вертикальних, поперечних) або взаєморозташування щелеп і переднього відділу основи черепа, віку пацієнта, ступеня формування зубочелюстної системи та прогнозу типу зростання щелепних кісток.
При плануванні ортодонтичного лікування з частковим видаленням постійних зубів необхідно враховувати профіль обличчя, а також положення губ по відношенню до естетичної площини та носової вертикалі. Не рекомендується видалення зубів при глибокій різцевій дизоклюзії та скошеному назад профілі обличчя. Для вибору плану лікування важливо визначити положення щелеп (мезіальне або дистальне), поздовжні розміри тіл щелеп, їх пропорційність по відношенню до переднього відділу основи черепа, індивідуальні відхилення довжини тіла і висоти гілки нижньої щелепи, довжини основи верхньої щелепи. Вибір методів лікування аномалій щелеп залежить від виду аномалії, ступеня її виразності та віку пацієнта.
У період формування прикусу молочних зубів необхідно передбачати заходи, спрямовані на попередження розвитку аномалій щелеп: правильне штучне вигодовування з використанням сосків правильної форми з маленьким отвором для молока, правильна поза під час годування та сну, своєчасний перехід на жорстку їжу, відмова від пустушки тощо.
У період активного зростання щелеп (підготовка до зміни зубів і зміна зубів) хороші результати дають функціональні апарати, у тому числі регулятори функцій Френкеля I, II і III типу, апарат Персина, що сприяють оптимізації зростання тієї щелепи, яка недорозвинена, і стримування зростання
„4VM та оез видалення окремих зубів.
Зубощелепні аномалії можуть посилюватися внаслідок поєднання верхньої про- та макрогнатії, верхньої ретро- та мікрогнатії, а також за наявності нижньої про- та макрогнатії або нижньої ретро- та мікрогнатії. У той же час аномалія буде менш виражена при поєднанні макрогнатії з ретрогнатіей або мікрогнатіі з прогнатіей.
Диспропорція розмірів окремих ділянок щелеп виражається зміною їхньої форми. У 26% пацієнтів із зубощелепними аномаліями спостерігається диспропорція розмірів альвеолярних відростків верхньої та нижньої щелеп. На ТРГ голови у бічній проекції їх пропорційність визначають методом Ді Паоло.
Звуження зубних рядів часто поєднується з звуженням та укороченням апікальних базисів щелеп, а також з диспропорцією розміру зубів. Розмір апікальних базисів щелеп визначають на гіпсових моделях за методом Хауса-Снагі-ної, що має практичне значення в плануванні ортодонтичного лікування при вирішенні питання про видалення зубів для нормалізації форми і розміру зубних рядів. За даними Н.Г. Снагін (1963), в нормі ширина апікального базису верхньої щелепи становить 44% суми мезіодистальних розмірів 12 верхніх постійних зубів. Зменшення цієї величини до 39% є показанням видалення зубів на верхній щелепі. Ширина апікального базису нижньої щелепи становить 43% від суми мезіодистальних розмірів 12 нижніх зубів. Зменшення цієї величини нижче 38% є показанням до видалення окремих зубів на нижній щелепі.
Лікування.
Рекомендується застосування головних шапочок з позаротовою тягою для стримування зростання щелеп: підборіддяна праща, лицьова дуга, а для витягання щелеп — маска Диляра, апарати Хорошілкіної, Загорського та ін.
Для переміщення верхнього зубного ряду вперед хороші результати дає застосування активного бюгельного Френкеля. Доцільним є поєднання ортодонтичних апаратів з профілактичними заходами, лікувальною гімнастикою, а також з логопедичним навчанням.
У період сформованого прикусу постійних зубів зусилля слід спрямовувати на збільшення або зменшення розміру зубних рядів, тому що на цей момент закінчується зростання щелеп. Поряд зі знімними апаратами використовують незнімну ортодонтичну апаратуру: дуги Енгля, брекет-систему. При невідповідності розмірів зубів та апікальних базисів щелеп застосування ортодонтичних апаратів поєднують з видаленням зубів.
Після закінчення зростання щелеп при значній виразності аномалій можливе хірургічне лікування: зменшення або збільшення розмірів щелеп. Цей вид лікування необхідно поєднувати з передопераційною ортодонтичною підготовкою зубних рядів. Після реконструктивних операцій за допомогою ортодонтичних апаратів домагаються правильних оклюзіонних контактів, що зменшує імовірність рецидиву аномалії.
Профілактичні заходи повинні бути спрямовані на попередження розвитку аномалій щелеп. У період прикусу молочних зубів та їх зміни ортодонтичне втручання полягає в корекції розміру щелеп у процесі зростання зубощелепної системи. Для стимулювання росту щелеп рекомендуються лікувальна гімнастика, масаж, фізіотерапєв-тичні процедури, що стимулюють ріст альвеолярного відростка, жорстка їжа, усунення блокуючих рухів зубних рядів за рахунок нестерлих горбків молочних зубів, знімні розширювальні пластинки з гвинтами. з реципрок-ної опорою.
У період активного зростання щелеп для стримування росту підбородочного відділу нижньої щелепи виготовляють пластмасову підбородочну пращу з головною шапочкою. У цей час ефективно застосування регуляторів функції Френкеля I, II, III типів, що сприяють оптимізації зростання тієї щелепи або тієї її ділянки, який недорозвинений, але стримує зростання надмірно розвиненої щелепи. Для стимулювання зростання щелеп у конструкцію ортодонтичних апаратів вводять губні пелоти.
У період зміни зубів (друга половина) і після неї можна використовувати незнімні бюгельні розширювальні апарати, дуги Енгля, брекет-систему з лицьовою дугою. Аномалії форми щелеп та взаєморозташування частин щелепи обумовлені, як правило, диспропорцією розміру зубів та апікальних базисів щелеп. При звуженні апікального базису або укороченні його наявності макро-дентії проводять або розширення по трансверсалі і подовження зубного ряду по сагіталі, або коригують зубний ряд, видаляючи комплектні зуби. Надмірний розвиток апікального базису однієї з щелеп у поєднанні з мікроден-тіей слід лікувати тільки за допомогою брекет-системи або протезуванням.
Завданням ортодонту при лікуванні аномалії розміру щелеп є нормалізація оклюзії та наскільки можна профілю особи. При значній диспропорції розміру щелеп показана хірургічна корекція. При вроджених аномаліях форми щелеп, викликаних порушенням зростання щелепи за довжиною, шириною, висотою, після закінчення зміни зубів і постановки їх у зубний ряд проводять хірургічну корекцію оклюзії.
Ортодонтичне лікування неправильного становища верхньої щелепи в сагітальному напрямку здійснюють до середини періоду зміни зубів. До 9 років закінчується зростання переднього відділу верхньої щелепи, тому сагітальне витягнення верхньої щелепи з використанням ортодонтичних конструкцій у старшому віці не показано. Виражену ретрогнатію верхньої щелепи лікують хірургічним шляхом.
При верхній прогнатіі, що обумовлює дистальну оклюзію зубних рядів, застосовують брекет-систему або позиціонер з лицьовою дугою та позаротовою тягою до головної шапочки (рис. 13.100) за рахунок дистального зміщення всього або тільки переднього відділу верхнього зубного ряду та видалення 8|8, або 4|4 зуби.
При нижній прогнаті або ме-зиальном положенні нижньої щелепи зішліфовують нестерті бугорки нижніх зубів (частіше іклів), що перешкоджають дистальному зміщення нижньої щелепи (назад), використовують підборіддяну пращу з головною шапочкою, зміщують нижній. У деяких випадках доцільними є видалення 4|4 або 7|7(8|8) зубів, використання дуг Енгля з міжщелепними тягами та ретракційних дуг.
У постійному прикусі проводять хірургічне зменшення тіла нижньої щелепи (в області 4|4) та зсув підборіддя тому.
При зміщенні нижньої щелепи убік використовують пластинки з пелотами, що утримують її в заданому правильному положенні, а також позиціонери. При ретропо-ложении нижньої щелепи її зміщують вперед двощелепним апаратом з язичної дугою від 6 до 6, що утримує нижню щелепу в правильній позиції.
Нормалізацію аномалій оклю-зії, обумовлених порушенням розміру і положення щелеп, здійснюють апаратурним орто-донтичним шляхом з видаленням або без видалення окремих зубів, зі зміщенням і без зміщення нижньої щелепи, витяженням або стримуванням зростання щелеп і комбінованим методом, що поєднується з компакт. Реконструктивні операції на щелепах без ортодонтичної корекції оклюзії та стабілізації результату не проводять.
Тенденція типу зростання щелеп дозволить прогнозувати тривалість і успіх ортодонтичного лікування.