Клінічна картина. Сагітальна різцева дизоклюзія є аномалією змикання передніх зубів у сагітальній площині. Діагноз сагітальної різцевої дизоклюзії правомірний у тих випадках, коли відсутнє змикання передніх зубів в результаті їх протрузії та ретрузії нижніх передніх зубів, при цьому глибина різцевого перекриття зберігається такою ж, як і у дітей з нормальною (фізіологічною) оклюзією. Коли ж змінюється глибина різцевого перекриття, сагітальна різцева дизоклюзія поєднується з вертикальними аномаліями оклюзії, а саме з вертикальною різцевою оклюзією (дизоклюзією).
Зміна положення верхніх передніх зубів може бути в результаті їх протрузії або зміни їх нахилу (торка). Це є наслідком макродентії чи наявності надкомплектних зубів.
Причиною протрузії верхніх передніх зубів може бути зміна міодинамічної рівноваги м’язів-антагоністів та синергістів. Так, підвищена функція язика при ковтанні, неправильне його положення при відносному фізіологічному спокої нижньої щелепи також можуть призвести до протрузії верхніх фронтальних зубів. Одночасно спостерігається зниження функціонального стану кругового м’яза рота – витривалості. Тому дітям із са-гітальною різцевою дизоклюзією важко змикати губи протягом тривалого часу. Однак завдяки частому повторному напрузі кругового м’яза рота при змиканні губ підвищується силова характеристика м’яза, що проявляється у збільшенні амплітуди ЕМГ цього м’яза.
Сагітальна різцева дизок-клюзія може виникнути і внаслідок ретрузії нижніх передніх зубів. Цьому сприяють мікродентія зубів нижньої щелепи, їхня адентія, а також коротка вуздечка язика. Поряд із ретрузією нижніх передніх зубів спостерігається їх скупчене положення, при цьому змінюється форма нижнього зубного ряду (трапецієподібна).
Сагітальна різцева дизок-клюзія може бути в результаті шкідливих звичок (смоктання соски, язика, пальця, предметів). При цьому сформуються аномалії ок-клюзії не тільки в сагітальній, але і вертикальній площині. Сагітальна різцева дизоклюзія відзначається в «чистому вигляді». В цьому випадку змикання бічних зубів нормальне. Дуже часто дистальна оклюзія поєднується із сагітальною різцевою дизоклюзією. Діагностика. У дітей із сагітальною різцевою дизоклюзією слід звертати увагу на такі лицьові ознаки, як несмикання губ, напіввідкритий рот, розташування верхніх різців на нижній губі.
Скошеність підборіддя тому характерна для дистальної оклюзії, обумовленої дистальним становищем нижньої щелепи (ретро-генічний профіль). Випуклий (прогнатичний) профіль притаманний дітям із протрузією верхніх передніх зубів. Ступінь вираженості аномалії визначається величиною сагітальної щілини між різцями верхньої та нижньої щелеп. Слід чітко уявляти, внаслідок чого виникла сагітальна щілина: за рахунок протрузії верхніх передніх зубів або їх переднього положення або за рахунок ретрузії нижніх передніх зубів або зміни їхнього положення.
Лікування. Метою ортодонтичного лікування є нормалізація оклюзії передніх зубів. У разі протрузії верхніх передніх зубів необхідно визначити причину, що призвела до цієї аномалії, потім виявити наявність діастеми та трьох між фронтальними зубами. Завданням лікування сагітальної різцевої дизоклюзії, обумовленої протрузією верхніх передніх зубів (треми і діастема між зубами), є нормалізація положення верхніх передніх зубів шляхом їх переміщення в піднебінному напрямку. Для цього можна використовувати платівку на верхню щелепу з вестибулярною дугою з хлорвініловим покриттям. Попередньо з-під верхніх передніх зубів видаляють пластмасу. Для сплощення передньої ділянки верхнього зубного ряду використовують ско-льзящу дугу Енгля, а також лицьову дугу з позаротовою тягою.
Для зубів, що переміщуються, згинають стрічкові перекидні амортизуючі кламери, які припаюють до лицьової дуги. При накладенні гумової тяги між лицьовою дугою і шийним упором верхні передні зуби зазнають підвищеного навантаження і переміщуються небно. Для лікування протрузії верхніх передніх зубів використовується брекет-система, починаючи з віку 9-10 років.
Хороші результати можна досягти при використанні еластичного позиціонера з попереднім проведенням set-up. При протрузії верхніх передніх зубів, між якими відсутні треми та діастема, лікування проводять інакше. У зв’язку з макродентіей різців верхньої щелепи видаляються перші премоляри, на їх місце переміщають ікла, після чого верхні різці зміщують в піднебінному напрямку. Такий тактикою досягається скорочення розміру верхнього зубного ряду. Які зуби і скільки зубів підлягає видаленню, залежить від величини сагітальної щілини між різцями, а також від місця проходження середньої лінії.
Якщо середня лінія проходить між різцями і величина сагітальної щілини значна, то необхідно видаляти перші премоляри (частіше) або другі премоляри (ліворуч і праворуч) верхньої щелепи. Якщо ж середня лінія зміщена і не знаходиться в одній вертикальній площині, то зуби видаляють на протилежному боці верхнього зубного ряду. Якщо коронку першого моляра значно зруйновано, цей зуб можна видалити.
Застосовують ортодонтичну техніку для дистального переміщення іклів. Можна виготовити ортодонтичні коронки (кільця) на другий премоляр і перший моляр, зробити їх спайку і таким чином створити точку опори майбутнього апарату. На ікло також виготовляється коронка або кільце і з вестибулярної сторони припаюється у вертикальному напрямку штанга.
В результаті накладання гумової тяги відбувається дистальне переміщення ікла. Можна також виготовити пластинку на верхню щелепу з опорними кламмерами Адамса і гудзиковими кламмерами. Як активний елемент застосовують вигнутий шматок дроту діаметром 0,8 мм, один кінець якого вварюється в базис апарату (на рівні молярів), а другий згинають вертикально вниз і вводять вертикально в трубку, припаяну до вестибулярної поверхні коронки, фіксований- ної на іклі, що підлягає переміщенню. Активацію дротяного елемента здійснюють завдяки скороченню розміру М-подібного вигину, виконаного попередньо на активному елементі.
Сагітальна різцева щілина може виникнути внаслідок язичного і скупченого становища нижніх передніх зубів. Поряд з цим відбувається посилення глибини різцевого перекриття. Лікування проводять наступним чином. За наявності місця для різців у зубному ряду зуби можна поставити у правильне положення, використовуючи для цієї мети пластинку на нижню щелепу з двома гвинтами, опорними лапками на перші моляри, гудзикові кламери. Гвинти розташовують на рівні ікла і премоляра, і при їх активації нижні різці переміщують у бік губи, тим самим нормалізують їхнє положення. Для усунення шкідливого впливу нижньої губи на нижні передні зуби виготовляють губний пластмасовий пелот, який відтягує нижню губу та змінює міодинамічну рівновагу між круговим м’язом рота та м’язами язика.
Якщо поряд зі скупченим положенням нижніх передніх зубів є звуження зубних рядів в їх бічних ділянках, потрібно розширити зубні ряди в трансверсальному напрямку, створивши таким чином місце для нижніх передніх зубів. При лікуванні скупченості положення нижніх різців доцільно застосовувати губний бампер, що дозволить розширити і нормалізувати нижній зубний ряд. Для лікування можна використовувати також стабільну дугу Енгля. За рахунок активації лігатур, підв’язаних до аномально стоять різцям, останні переміщають до дуги, нормалізують їх положення. Нормалізувати положення нижніх різців можна за допомогою брекет-системи. Якщо ж причиною сагітальної різцевої дизоклюзії послужили нижні різці, розміри яких менші за нормальні (мік-родентія), то слід вдатися до протезування.
При поєднанні сагітальної різцевої дизоклюзії з дистальною оклюзією лікування проводять одночасно. Сагітальна щілина, що виникає між різцями верхньої і нижньої щелеп, є сукупною і залежить від змикання як бічних, так і передніх зубів. Для усунення сагітальної щілини потрібно з’ясувати, які є порушення у змиканні цих зубів. Необхідно визначити положення та нахил верхніх та нижніх передніх зубів.
Дуже важливо в цьому випадку діагностувати становище нижніх різців. Правильна позиція різців може змінюватися при нахилі основ щелеп та зміні міжщелепного кута, а також залежить від взаєморозташування апікальних базисів щелеп (кута ANB). Щоб мати можливість порівняти дані, отримані при вимірюванні відстані в міліметрах, і дані в градусах, значення виміряних кутів можна перевести в міліметри, прийнявши 3 ° = 1 мм.
Велика індивідуальна варіабельність у будові черепа пацієнта вимагає обережності при інтерпретації окремих виміряних величин. Усі результати цефалометричного аналізу повинні розглядатися і оцінюватися лише в сукупності. При аналізі вихідного положення нижніх різців до NB та отриманого нормативу можуть бути три варіанти положення різців: ретрузійне, ортопозиція та протрузійне положення. У кожному з цих положень різці знаходяться під певним силовим впливом з боку губ і мови. При ретрузії нижніх різців, зазвичай, є гіперфункція нижньої губи.
Такі пацієнти в періоді зростання, з одного боку, добре реагують на функціональні ортодонтичні апарати (з пелотами, що відводять нижню губу), з іншого, після завершення активного лікування вони ще довгий час повинні носити ретейнери на нижній щелепі від ікла до ікла.
Пацієнти з протрузійно-похилими нижніми різцями, як правило, погано реагують на функціональні ортодонтичні апарати. Нормалізація оклюзії може бути утруднена. У тих випадках, коли спостерігається бімаксиллярна протрузія різців, часто потрібне видалення окремих зубів.
При складанні плану лікування важливо знати, якого стану нижніх різців слід прагнути під час лікування. Основою цього аналізу є прогноз зміни з віком щодо провідних змінних: кута ANB та величини підборіддя виступу Pg до NB. При обліку прогнозованих значень кута ANB і величини Pg-NB роблять висновок: чи слід випрямляти різці, що протрузійно, або вони повинні залишатися в тому ж положенні. Це рішення впливає розмір місця для зубів у зубному ряду і може остаточно визначити необхідність їх видалення. Відмінність між наявною та необхідною позицією різців на нижній щелепі має значення також для закріплення результатів лікування.
Поряд з визначенням позиції різців верхньої та нижньої щелеп важливо вивчити різцевий кут. Міжрізцевий кут – внутрішній кут, утворений поздовжніми осями верхніх та нижніх центральних різців. При фізіологічній оклюзії він взаємопов’язаний з величиною міжщелепного кута та кутами нахилу щелеп до площини основи черепа. При ретрузії верхніх різців спостерігається, як правило, збільшення міжрізцевого кута, при протрузії – зменшення.