Аномалии окклюзии передних зубов проявляются в виде нарушения их смыкания — дизокклюзии.
В сагиттальной плоскости нами выделены следующие аномалии окклюзии фронтальных зубов:
• сагиттальная резцовая дизокклю-зия;
• прямая окклюзия;
• обратная резцовая окклюзия;
• обратная резцовая дизокклюзия.
По вертикали:
• вертикальная резцовая дизокклю-зия;
• глубокая резцовая окклюзия;
• глубокая резцовая дизокклюзия.
Вертикальная резцовая дизокклюзия оценивается в переднем и боковых участках. Очень часто как правильное, так и аномальное смы-кание зубов-антагонистов в боковых отделах сопровождается отсутствием смыкания передних зубов — дизокклюзией: вертикальной диз-окклюзией фронтальных зубов, или резцовой дизокклюзией (открытый прикус). Гораздо реже отсутствует смыкание зубов-антагонистов в бо-ковых отделах.
Одна из тяжелых деформаций зу-бочелюстной системы — резцовая дизокклюзия, симптомом которой является отсутствие смыкания меж-ду передними зубами верхней и нижней челюстей. Протяженность и величина вертикальной щели могут быть различными, что и определяет тяжесть патологии.
У детей с дизокклюзией нарушена речь. В глотании участвуют мимиче¬ские мышцы лица, проявляется это напряжением мышц, поднимающих и опускающих утолки рта, круговой мышцы рта. У пациентов с дизокклюзией морфологические наруше-ния зубочелюстной системы сопро-вождаются значительными функци-ональными нарушениями. При кли-ническом осмотре рта отмечается отсутствие смыкания какой-либо группы зубов верхней и нижней че-люстей. Наличие вертикальной ще-ли является одним из главных кли-нических признаков данной патоло-гии, а по ее величине и протяжен-ности определяют степень тяжести такой аномалии окклюзии.
Формирование вертикальной рез-цовой дизокклюзии может происхо-дить за счет изменения осей наклона резцов, зубоальвеолярного укороче-ния в области передних зубов, зубо-альвеолярного удлинения в боковых участках верхнего зубного ряда, что приводит к уменьшению глубины резцового перекрытия. Глубина рез-цового перекрытия уменьшается также в случае смещения верхних передних зубов назад или нижних передних зубов вперед. Этап форми-рования вертикальной резцовой диз-окклюзии — прямая резцовая ок-клюзия. Прямая резцовая окклюзия является пограничной при формиро-вании аномалий окклюзии передних зубов в сагиттальной и вертикальной плоскостях. Так, перемещение верх-них передних зубов назад и вверх (2) или перемещение нижних резцов вперед и вниз приводит к формиро-ванию прямой резцовой окклюзии. В некоторых случаях наблюдается сочетанное перемещение верхних и нижних резцов (4).
В зависимости от нарушения ро-ста челюстных костей выделены три клинико-морфологические раз-новидности вертикальной резцовой дизокклюзии:
- первая — в результате задержки вертикального роста альвеолярного отростка верхней челюсти в области передних зубов при нормально раз¬витых альвеолярных отростках в области боковых зубов;
- вторая — в результате чрезмер-ного вертикального роста альвео-лярного отростка верхней челюсти в области боковых зубов при нор-мальном его развитии в области пе-редних зубов;
- третья — в результате задержки вертикального роста альвеолярного отростка верхней челюсти в области фронтальных зубов и чрезмерном росте в области боковых зубов.
Выделение клинико-морфологи-ческих разновидностей резцовой дизокклюзии позволяет выбрать метод целенаправленного лечения.
В период смены зубов (вторая по-ловина) и после него саморегуляция вертикальной дизокклюзии не на-блюдается, поэтому для детей с мо-лочными зубами в первой половине их смены при первой клинико-мор-фологической разновидности верти-кальной дизокклюзии бывает доста-точно изготовить пластинку на ниж-нюю челюсть с пластмассовой за-слонкой для языка, которая быстро корректирует положение языка при глотании и речи. При второй кли-нико-морфологической разновид-ности рекомендуется использовать пластинку на нижнюю челюсть с пластмассовой заслонкой для языка и окклюзионными накладками в области жевательных зубов. При лече¬нии детей с третьей разновидностью дизокклюзии применяют в вечернее и ночное время аппарат Андрезе-на—Гойпля, а в остальное время — пластинку на нижнюю челюсть с окклюзионными накладками в об¬ласти боковых зубов и пластмассо¬вой заслонкой для языка. Целесообразно использовать двучелюстной аппарат МГМСУ. В период сформированного прикуса постоянных зубов лечение эффективно с помощью несъемной аппаратуры: аппаратов Кожокару, Энгля, брекет-системы на верхнюю и нижнюю челюсти с реверсионными дугами. Иногда у взрослых пациентов проводят протезирование, при этом вертикальную щель закрывают коронками, удлиняющими передние зубы, достигая их смыкания.
Учитывая сложность данного ви-да зубочелюстной аномалии, боль-шее внимание следует уделять ее профилактике, чтобы вовремя пре-дупредить развитие дизокклюзии в вертикальной плоскости.
В норме верх-ние передние зубы перекрывают нижние на у3 высоты коронки, определяется их режуще-бугорковое смыкание. При увеличении глубины перекрытия в области передних резцов более чем на у высоты коронки, а также нарушении их правильного смыкания формируется вертикальная аномалия окклюзии. При этом увеличивается глубина резцового перекрытия, однако перекрытие может сочетаться с сохранением режуще-бугоркового контакта резцов верхней и нижней челюстей или его отсутствием. В первом случае формируется глубокая резцовая окклюзия, во втором — глубокая резцовая дизокклюзия (глубокий прикус).
Диагностика. Степень выраженно-сти аномалии определяется глубиной резцового перекрытия. На первой стадии формирования этой аномалии сохраняется режуще-бугорковый контакт между резцами верхней и нижней челюстей, но глубина пе-рекрытия увеличивается {глубокая резцовая окклюзия). Затем отмечается отсутствие режуще-бугоркового контакта между резцами верхней и нижней челюстей. Формируется глу-бокая резцовая дизокклюзия.
Глубокую резцовую окклюзию следует рассматривать как вариант нормы (в случае глубины резцового перекрытия не более чем на половину коронки нижнего резца), т.е. в дальнейшем при смене зубов может наступить саморегуляция. Если же в процессе формирования анома¬лии происходит усугубление глубины резцового перекрытия, то это следует рассматривать как аномалию окклюзии, которую необходимо лечить. Глубокая резцовая окклюзия может формироваться за счет смещения верхних резцов вперед и вниз (2) или нижних резцов назад и вверх (3). Возможны протрузия верхних резцов и одновре-менное смещение их вниз (4), а также ретрузия нижних резцов и смещение их вверх (5).
Иногда встречается сочетание глубокой резцовой дизокклюзии с аномалией смыкания в сагиттальном направлении, например сочетание глубокой резцовой дизокклюзии с дистальной и перекрестной окклюзией. Отметим, что глубокая резцовая окклюзия (дизокклюзия) может формироваться в «чистом виде» без других сопутствующих аномалий окклюзии и может сопро-вождаться небным наклоном верхних передних зубов — ретрузией. В боковых участках зубных рядов формируется дистальная окклюзия.
Лечение наиболее эффективно в период прорезывания первых по-стоянных моляров, клыков и вторых постоянных моляров. План лечения определяется положением отдельных зубов, нарушением формы и размера зубных рядов, смыкания зубов в боковых отделах. По показаниям проводят санацию полости рта, носоглотки, пластику уздечек губ и языка.
Детям с молочными зубами реко-мендуется вводить в рацион питания больше твердой пищи (фрукты овощи и др.). При наличии вредны) привычек (сосание пальцев, губ различных предметов) необходимс отучать от них в раннем возрасте Для устранения вредных привыче! применяют вестибулярные пластинки, назначают лечебную гимнастику для нормализации функции языка t жевательных мышц, а также реко мендуют замещение дефектов поел’ ранней потери молочных зубов.
Активное ортодонтическое лече ние проводят в период смены зубов Используют пластинки на верхнюю челюсть с накусочной площадкой, боковых участках разобщают зубны ряды (на 2 мм выше, чем при поло жении нижней челюсти в физиоло гическом покое), что способствуе зубоальвеолярному удлинению. мл” лечения глубокой резцовой дизокклюзии применяют моноблок Андрезена—Гойпля. В аппарате не-обходимо выпиливать пластмассу из-под боковых зубов, что создает возможность для их зубоальвеоляр-ного удлинения. В переднем участке зубного ряда режущие края нижних передних зубов соприкасаются с пластмассовым капюшоном, что приводит к их зубоальвеолярному внедрению. Действие аппарата основано на растяжении жевательной мускулатуры. При этом возникает миотатический рефлекс, способствующий зубочелюстной перестройке в вертикальной плоскости. При глубокой резцовой дизокклюзии целесообразно применять позиционеры. В этом случае при проведении лечения с помощью set-up-системы нижние передние зубы на гипсовой модели «внедря-ются», а при наложении позицио-нера — частично внедряются.
В постоянном прикусе показано использование несъемных ортодон-тических конструкций с межчелю-стной тягой (аппараты Энгля, Бег-га, брекет-система), а также сочетание функциональной и несъемной техники.
Для лечения глубоких резцовых окклюзии и дизокклюзии с помо-щью брекет-системы применяют ютилити-дуги, реверсионные дуги (степень искривления дуги зависит от выраженности патологии) с опорными кольцами, а также с межчелюстной тягой. Лечение направлено на устранение зубоальвеолярного уко¬рочения в области фронтальных зубов верхней и нижней челюстей и зу-боальвеолярного удлинения в боко-вых участках. Это лечение проводят в два этапа: на 1-м этапе нормализуется смыкание зубов-антагонистов, на 2-м этапе достигаются режуще-бугорковые контакты путем удлинения нижнего зубного ряда в сагиттальном направлении. Цель — достичь нормализации положения отдельных зубов, не изменяя величины межрезцового угла, так как в случае его изменения возможен рецидив. Ортодонтическое лечение у взрослых сочетают с компактоостео-томией (по показаниям).
Лечение с помощью ортодонти-ческих конструкций целесообразно сочетать с лечебной гимнастикой, направленной на тренировку жева-тельных и височных мышц и пере-распределение функциональной на-грузки между мышцами-антагони-стами. Успех лечения зависит также от тенденций роста зубочелюстной системы. Так, у детей с глубокой резцовой окклюзией (дизокклю-зией) при горизонтальной тенденции роста лицевого отдела черепа имеются трудности в лечении, и прогноз его неблагоприятный. Благоприятный прогноз лечения возможен при вертикальной тенденции роста лицевого отдела черепа.