Автор: admin

Для многих людей, лишенных всех или нескольких зубов, использование обычных съемных зубных протезов может быть сопряжено с некоторыми проблемами в повседневной жизни. Даже если съемные протезы выполнены с идеальной точностью, то и в этом случае такие простые вещи как еда и разговор могут быть связаны с чувством неуверенности в себе. Ношение съемных протезов может быть нежелательно по профессиональным или эстетическим соображениям.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЗУБОВ НА ИМПЛАНТАХ

Альтернативой съемным протезам могут являться зубные имплантаты. Множество исследований и большой клинический опыт показали, что зубные имплантаты – это надежный метод протезирования, который решает множество проблем, связанных с применением съемных протезов.

Однако дентальная имплантация имеет ряд противопоказаний, связанных как с общим состоянием пациента, так и особенностями строения костей челюсти. Среди абсолютных противопоказаний – болезни крови, сахарный диабет, ревматизм, заболевания центральной нервной системы, заболевания внутренних органов.

Боли в зубах могут возникать при воздействии раздражителя (тепла, холода, химических веществ или твердых предметов). Такой вид зубной боли характерен для кариеса и пульпита. Если боль в зубе возникает самопроизвольно, то это говорит о воспалении пульпы или апикального (верхушечного) периодонта.

Продолжительность болей в зубе зависит от степени изменений пульпы. Нормальная пульпа зуба не реагирует на обычные механические, температурные и химические раздражители.

Если при воздействии раздражителя боль в зубе быстро возникает, но после устранения раздражителя быстро проходит, то это, скорее всего, заболевание твердых тканей зуба – кариес, стирание, гиперестезия (повышенная чувствительность зуба).

Непрерывные ноющие или острые зубные боли (дергающие, пульсирующие) характерны для верхушечного периодонтита, а приступообразные зубные боли – для пульпита. При пульпите зубная боль может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, но обязательно существую периоды, когда боль прекращается или незначительно стихает. Для зубной боли при пульпитах характерны ночные приступы. Боль в зубе при наклоне головы бывает при конкрементозном пульпите.

Зубная боль – это сигнал о неблагополучии, заболевании зубов. Зубная боль появляется тогда, когда патологический процесс уже начал развиваться, поэтому в таком случае нельзя откладывать визит к стоматологу.

Клиническая картина. Перекрестная окклюзия — это аномалия смыкания зубных рядов в трансверсальном направлении, при которой верхний или нижний зубной ряд рас¬полагается вестибулярно или орально относительно противоположного зубного ряда, имеющего правильную форму и нормальный раз-мер.
По данным разных авторов, перекрестная окклюзия у детей с молочными зубами наблюдается, как правило, при врожденных несоответствиях размеров челюстей, осложнениях кариеса, нарушениях физиологической стираемости зубов и составляет от 0,3 до 1,9 % всех аномалий окклюзии. Перед сменой молочных зубов на посто-янные, а также в период смены зу-бов частота данной аномалии увеличивается до 3 %, что свидетельствует об отсутствии саморегуляции перекрестной окклюзии. Особенно велика частота перекрестной окклюзии у детей с врожденными аномалиями развития челюстей. Так, перекрестная окклюзия при расщелинах губы, альвеолярного отростка и неба наблюдается у 72 % детей, а при синдроме Гольденха-ра – у 37 %.
По классификации Л.С. Персина (1990) различают три вида пере-крестной окклюзии: палатиноокклюзию, лингвоокклюзию и вести-булоокклюзию. Возможно их соче-тание. При палатиноокклюзии небные бугорки верхних боковых зубов проецируются при смыкании орально от продольных фиссур одноименных нижних зубов в результате уменьшения поперечного размера верхнего зубного ряда. При этом небные бугорки боковых зубов верхней челюсти при смыкании контактируют не с продольными фиссурами нижних боковых зубов, а с их язычными бугорками и при выраженности аномалии могут остаться без контактов.
Лингвоокклюзия, сформированная за счет сужения нижнего зубного ряда, характеризуется тем, что неб-ные бугорки верхних боковых зубов проецируются при смыкании в щечную сторону от продольных фиссур нижних одноименных зубов и контактируют со щечными бугорками премоляров и моляров нижней челюсти. Вестибу-лоокклюзия формируется в результа-те увеличения размера верхнего и нижнего зубных рядов в трансвер-сальном направлении. Она может быть одно- и двусторонней. При вестибулоокклюзии, сформирован-ной вследствие увеличения попе-речного размера нижнего зубного ряда, отмечается значительное пе-рекрытие верхних боковых зубов нижними.
Основным морфологическим признаком перекрестной окклюзии является нарушение смыкания бо-ковых зубов в трансверсальном на-правлении, однако центральные резцы при этом могут контактировать правильно. В клинике часто встречаются разновидности пере-крестной окклюзии, обусловленные несимметричным развитием зубных рядов и челюстей. Возможно формирование перекрестной окклюзии при привычном смещении нижней челюсти влево или вправо. У одного и того же пациента наблюдается вестибулоокклюзия или лингвоок-клюзия на одной стороне и палати-ноокклюзия — на другой. В случае, когда размер верхнего зубного ряда больше нижнего, обнаруживается двусторонняя вестибулоокклюзия, а в переднем отделе — глубокая рез-цовая окклюзия. При этом линия косметического центра может быть не нарушена.
При диспропорции развития зубных рядов и уменьшении поперечного и продольного размера верхнего или нижнего зубного ряда на-блюдается двусторонняя вестибуло-окклюзия или лингвоокклюзия в сочетании с обратной резцовой ок-клюзией.
Симптомы функциональных на-рушений ЧЛО при всех разновидно-стях перекрестной окклюзии: на-рушение эффективности жевания, иногда неправильное глотание и не-четкость речи, дисфункции ВНЧС, бруксизм, функциональная недоста-точность жевательных мышц из-за неправильных взаимоотношений зу-бов-антагонистов, блокирование нижней челюсти и нарушение ее бо-ковых движений. Перекрестной ок-клюзии могут сопутствовать различ-ные аномалии зубов, зубных рядов, челюстей, а также аномалия окклюзии в других направлениях (сагит-тальном и вертикальном). Часто односторонняя палатиноокклюзия сочетается с мезиальнои окклюзией и обратной резцовой дизокклюзией, а лингвоокклюзия — с дистальной и глубокой окклюзией. Перекрестную окклюзию могут обусловливать аномалии поперечных размеров и поло- жения зубов, зубных рядов и челю-стей, влияющих на трансверсальное взаиморасположение боковых зубов в центральной окклюзии.
Палатиноокклюзия формируется за счет диспропорции размеров бо-ковых зубов (микродентии верхней челюсти), диспропорции числа бо-ковых зубов (гиподентии верхних), диспропорции поперечных разме-ров зубных рядов, апикальных тел челюстей (сужения верхнего зубно-го ряда, апикального базиса верх-ней челюсти). Лингвоокклюзия возникает из-за диспропорции по-перечных размеров боковых зубов (микродентии нижней челюсти), диспропорции числа боковых зубов (гиподентии нижних), диспропор-ции поперечных размеров зубных рядов, апикальных базисов, тел че-люстей (сужения нижнего зубного ряда, апикального базиса, тела нижней челюсти), привычного ла-терального положения нижней че-люсти (при смещении нижней че-люсти влево — лингвоокклюзия справа). Вестибулоокклюзия фор-мируется вследствие макродентии верхних или нижних боковых зу-бов, гиперодентии боковых зубов, вестибулярного положения премо-ляров и моляров, расширения верх-него или нижнего зубного ряда, апикального базиса, тела верхней или нижней челюсти.
Диагностика перекрестной ок-клюзии основывается на данных клинического обследования (жало-бы на прикусывание слизистой оболочки щек, боли в области ВНЧС, несоответствие размеров зубных рядов и суперконтакты, скученное положение резцов, несо-ответствие расположения уздечек верхней и нижней губ, выраженная асимметрия лица), анамнеза (выяс-нение наследственности, наличия вредных привычек, положения го-ловы во время сна, врожденных за-болеваний, наличия травм ЧЛО, осложнений кариеса боковых зубов и воспалительных процессов в альвеолярном отростке), оощего ос-мотра, осмотра лица и полости рта, пальпации ВНЧС при опускании и поднимании нижней челюсти и дополнительных методов исследования, измерения размера зубов, ширины зубных рядов и апикальных базисов (по методам Пона, Линдер-Харт, Н.Г. Снагиной, Шопфа), изучения ортопантомограмм и ТРГ го¬ловы в прямой проекции.
Этиология перекрестной окклюзии сводится к неблагоприятным факторам воздействия, которые вызывают диспропорцию трансверса-льных размеров, взаиморасположения зубных рядов и развития челюстных костей: наследственная пред-расположенность, нарушение каль-циевого обмена в организме (рахит, эндокринные сдвиги в организме), нарушение нервно-рефлекторных процессов (некоординированная деятельность, гипо- и гипертонус жевательных мышц, асимметрия тонического состояния правой и левой жевательных мышц), брук-сизм, вредные привычки (подпира-ние щеки рукой, сосание пальцев, щек, языка и др.), неправильное положение ребенка во время сна (на одном боку, подкладывание руки, кулака под щеку), при заня-тиях на скрипке, заболевания носо-глотки, ротовой тип дыхания, сужение верхней челюсти в результате нарушения воздействия хрящей носовой перегородки на зоны роста верхней челюсти, искривление носовой перегородки, кариес и его осложнения, травма, воспалитель¬ные процессы в области альвеолярных отростков и обусловленные ими нарушения роста челюстей, атипичное расположение зачатков зубов и их ретенция, задержка смены молочных зубов постоянными, нарушение последовательности прорезывания зубов, нестершийся бугор нижнего молочного клыка на одной стороне челюсти, раннее разрушение и потеря молочных моляров; неравномерные контакты зубстороннее укорочение или удлинение ветви и тела нижней челюсти, гемиатрофия лица, врожденные аномалии, обусловленные несимметричным развитием челюстей (расщелина губы, альвеолярного отростка и неба, гемифациальная микросомия и др.).
Лечение перекрестной окклюзии, как и профилактика, зависит от ее разновидности, причин развития, возраста пациента и заключается в нормализации ширины зубных ря-дов, положения боковых зубов, установлении нижней челюсти в правильную позицию.
У детей с молочными зубами и в период их смены необходимо вести борьбу с вредными привычками и ротовым дыханием, давать жесткую пищу, назначать лечебную гимнастику, проводить сошлифовывание нестершихся бугров молочных клыков, затрудняющих трансверсаль-ные (боковые) движения нижней челюсти. Блокирующее положение челюстей устраняют с помощью пластинки с накусочной площадкой, расширяющих пластинок, под-бородочной пращи с более сильной резиновой тягой на стороне, противоположной смещению нижней челюсти; применяют также пластинки со щечными и внутриротовыми пе-лотами и заслонкой для языка или наклонной плоскостью, регулятор функции Френкеля, позиционер.
У детей с постоянными зубами возможны удаление отдельных зубов (чаще первого премоляра) и их пришлифовка. При проведении аппаратурного лечения используют механически действующие аппараты, сочетая их с косой межчелюстной тягой. Расширение зубного ряда проводят пластинками с винтами и распилом параллельно небному шву либо секторальным рас-пилом и винтом, протрагирующими пружинами и обязательным разобщением зубных рядов. Хорошие результаты дает применение несъемного расширяющего аппарата бю-гельной конструкции, а также дуги Энгля (стационарная) с межчелю-стной резиновой тягой. Используют кольца с крючками для орально-вестибулярной тяги, пластинки с фиксацией по Нападову, пелотами и крючками, позиционеры, брекет-систему.
Задача ортодонтического лечения при односторонней палатиноок-клюзии — одностороннее расширение верхнего зубного ряда. Прежде всего необходимо произвести раз-общение зубных рядов пластинкой на верхнюю челюсть с винтом, ок-клюзионными накладками в боко-вом участке на стороне правильно-го смыкания зубных рядов. Обяза-тельно нужны отпечатки зубов-ан-тагонистов, что позволяет увели-чить опору. За счет активации вин-та происходит одностороннее рас-ширение верхнего зубного ряда.
При двусторонней палатиноок-клюзии зубные ряды разобщают с обеих сторон (без наличия окклюзи-онных отпечатков). За счет активации ортодонтического винта или пружины Коффина происходит двустороннее расширение верхнего зубного ряда. При наличии ортодонтических колец на первые постоянные моляры со специа-льными замковыми креплениями на небной поверхности колец высоко-эффективно воздействие пружинно-го стального небного расширяюще-го аппарата квадро-хеликс (quadro helix) либо пружинящего небного расширяющего приспособления из никель-титанового сплава, обладающего «памятью формы».
При лингвоокклюзии (односто-ронней) задачей ортодонтического лечения является одностороннее расширение нижнего зубного ряда. В этих случаях изготавливается пластинка на нижнюю челюсть с окклюзионными накладками и от-печатками зубов-антагонистов на стороне правильного смыкания зубных рядов. Одностороннее рас-ширение нижнего зубного ряда происходит за счет активации винта или пружинящего элемента. При двусторонней лингвоокклюзии за-дачей лечения является двусторон-нее расширение нижнего зубного ряда. Для этого изготавливают пла-стинку на нижнюю челюсть с ок-клюзионными накладками с обеих сторон (без отпечатков зубов-анта-гонистов). Активация винта или пружины способствует двусторон-нему расширению нижнего зубного ряда. Можно также использовать лингвальные дуговые аппараты.
При вестибулоокклюзии (двусто-ронней) необходимо уменьшить трансверсальный размер «повинно-го» верхнего или нижнего зубного ряда. При вестибулоокклюзии, обу-словленной чрезмерным развитием верхнего зубного ряда, изготавливают пластинку на верхний зубной ряд с окклюзионными накладками и удлиненной окклюзионной по-верхностью для контакта с нижним зубным рядом.
Трансверсальное сужение верхнего зубного ряда осуществляют за счет обратной активации винта (винт поставлен в аппарат в раскрученном состоянии) или сокращения размера пружинящего элемента.
При сочетании вестибулоокклю-зии верхнего зубного ряда и линг-воокклюзии нижнего зубного ряда задачей лечения является сокраще-ние трансверсального размера верхнего и расширение нижнего зубно¬го ряда.
Лечение перекрестной окклюзии постоянных зубов чаще проводят с помощью эджуайз-техники. При этом используют раскрывающие пружины либо пружины сжатия, а также перекрестные межчелюстные эластичные тяги.

Аномалии окклюзии передних зубов проявляются в виде нарушения их смыкания — дизокклюзии.
В сагиттальной плоскости нами выделены следующие аномалии окклюзии фронтальных зубов:

• сагиттальная резцовая дизокклю-зия;
• прямая окклюзия;
• обратная резцовая окклюзия;
• обратная резцовая дизокклюзия.

По вертикали:
• вертикальная резцовая дизокклю-зия;
• глубокая резцовая окклюзия;
• глубокая резцовая дизокклюзия.

Вертикальная резцовая дизокклюзия оценивается в переднем и боковых участках. Очень часто как правильное, так и аномальное смы-кание зубов-антагонистов в боковых отделах сопровождается отсутствием смыкания передних зубов — дизокклюзией: вертикальной диз-окклюзией фронтальных зубов, или резцовой дизокклюзией (открытый прикус). Гораздо реже отсутствует смыкание зубов-антагонистов в бо-ковых отделах.

Одна из тяжелых деформаций зу-бочелюстной системы — резцовая дизокклюзия, симптомом которой является отсутствие смыкания меж-ду передними зубами верхней и нижней челюстей. Протяженность и величина вертикальной щели могут быть различными, что и определяет тяжесть патологии.

У детей с дизокклюзией нарушена речь. В глотании участвуют мимиче¬ские мышцы лица, проявляется это напряжением мышц, поднимающих и опускающих утолки рта, круговой мышцы рта. У пациентов с дизокклюзией морфологические наруше-ния зубочелюстной системы сопро-вождаются значительными функци-ональными нарушениями. При кли-ническом осмотре рта отмечается отсутствие смыкания какой-либо группы зубов верхней и нижней че-люстей. Наличие вертикальной ще-ли является одним из главных кли-нических признаков данной патоло-гии, а по ее величине и протяжен-ности определяют степень тяжести такой аномалии окклюзии.
Формирование вертикальной рез-цовой дизокклюзии может происхо-дить за счет изменения осей наклона резцов, зубоальвеолярного укороче-ния в области передних зубов, зубо-альвеолярного удлинения в боковых участках верхнего зубного ряда, что приводит к уменьшению глубины резцового перекрытия. Глубина рез-цового перекрытия уменьшается также в случае смещения верхних передних зубов назад или нижних передних зубов вперед. Этап форми-рования вертикальной резцовой диз-окклюзии — прямая резцовая ок-клюзия. Прямая резцовая окклюзия является пограничной при формиро-вании аномалий окклюзии передних зубов в сагиттальной и вертикальной плоскостях. Так, перемещение верх-них передних зубов назад и вверх (2) или перемещение нижних резцов вперед и вниз приводит к формиро-ванию прямой резцовой окклюзии. В некоторых случаях наблюдается сочетанное перемещение верхних и нижних резцов (4).

В зависимости от нарушения ро-ста челюстных костей выделены три клинико-морфологические раз-новидности вертикальной резцовой дизокклюзии:

• первая — в результате задержки вертикального роста альвеолярного отростка верхней челюсти в области передних зубов при нормально раз¬витых альвеолярных отростках в области боковых зубов;
• вторая — в результате чрезмер-ного вертикального роста альвео-лярного отростка верхней челюсти в области боковых зубов при нор-мальном его развитии в области пе-редних зубов;
• третья — в результате задержки вертикального роста альвеолярного отростка верхней челюсти в области фронтальных зубов и чрезмерном росте в области боковых зубов.

Выделение клинико-морфологи-ческих разновидностей резцовой дизокклюзии позволяет выбрать метод целенаправленного лечения.

В период смены зубов (вторая по-ловина) и после него саморегуляция вертикальной дизокклюзии не на-блюдается, поэтому для детей с мо-лочными зубами в первой половине их смены при первой клинико-мор-фологической разновидности верти-кальной дизокклюзии бывает доста-точно изготовить пластинку на ниж-нюю челюсть с пластмассовой за-слонкой для языка, которая быстро корректирует положение языка при глотании и речи. При второй кли-нико-морфологической разновид-ности рекомендуется использовать пластинку на нижнюю челюсть с пластмассовой заслонкой для языка и окклюзионными накладками в области жевательных зубов. При лече¬нии детей с третьей разновидностью дизокклюзии применяют в вечернее и ночное время аппарат Андрезе-на—Гойпля, а в остальное время — пластинку на нижнюю челюсть с окклюзионными накладками в об¬ласти боковых зубов и пластмассо¬вой заслонкой для языка. Целесообразно использовать двучелюстной аппарат МГМСУ. В период сформированного прикуса постоянных зубов лечение эффективно с помощью несъемной аппаратуры: аппаратов Кожокару, Энгля, брекет-системы на верхнюю и нижнюю челюсти с реверсионными дугами. Иногда у взрослых пациентов проводят протезирование, при этом вертикальную щель закрывают коронками, удлиняющими передние зубы, достигая их смыкания.

Учитывая сложность данного ви-да зубочелюстной аномалии, боль-шее внимание следует уделять ее профилактике, чтобы вовремя пре-дупредить развитие дизокклюзии в вертикальной плоскости.

В норме верх-ние передние зубы перекрывают нижние на у3 высоты коронки, определяется их режуще-бугорковое смыкание. При увеличении глубины перекрытия в области передних резцов более чем на у высоты коронки, а также нарушении их правильного смыкания формируется вертикальная аномалия окклюзии. При этом увеличивается глубина резцового перекрытия, однако перекрытие может сочетаться с сохранением режуще-бугоркового контакта резцов верхней и нижней челюстей или его отсутствием. В первом случае формируется глубокая резцовая окклюзия, во втором — глубокая резцовая дизокклюзия (глубокий прикус).
Диагностика. Степень выраженно-сти аномалии определяется глубиной резцового перекрытия. На первой стадии формирования этой аномалии сохраняется режуще-бугорковый контакт между резцами верхней и нижней челюстей, но глубина пе-рекрытия увеличивается {глубокая резцовая окклюзия). Затем отмечается отсутствие режуще-бугоркового контакта между резцами верхней и нижней челюстей. Формируется глу-бокая резцовая дизокклюзия.
Глубокую резцовую окклюзию следует рассматривать как вариант нормы (в случае глубины резцового перекрытия не более чем на половину коронки нижнего резца), т.е. в дальнейшем при смене зубов может наступить саморегуляция. Если же в процессе формирования анома¬лии происходит усугубление глубины резцового перекрытия, то это следует рассматривать как аномалию окклюзии, которую необходимо лечить. Глубокая резцовая окклюзия может формироваться за счет смещения верхних резцов вперед и вниз (2) или нижних резцов назад и вверх (3). Возможны протрузия верхних резцов и одновре-менное смещение их вниз (4), а также ретрузия нижних резцов и смещение их вверх (5).

Иногда встречается сочетание глубокой резцовой дизокклюзии с аномалией смыкания в сагиттальном направлении, например сочетание глубокой резцовой дизокклюзии с дистальной и перекрестной окклюзией. Отметим, что глубокая резцовая окклюзия (дизокклюзия) может формироваться в «чистом виде» без других сопутствующих аномалий окклюзии и может сопро-вождаться небным наклоном верхних передних зубов — ретрузией. В боковых участках зубных рядов формируется дистальная окклюзия.
Лечение наиболее эффективно в период прорезывания первых по-стоянных моляров, клыков и вторых постоянных моляров. План лечения определяется положением отдельных зубов, нарушением формы и размера зубных рядов, смыкания зубов в боковых отделах. По показаниям проводят санацию полости рта, носоглотки, пластику уздечек губ и языка.
Детям с молочными зубами реко-мендуется вводить в рацион питания больше твердой пищи (фрукты овощи и др.). При наличии вредны) привычек (сосание пальцев, губ различных предметов) необходимс отучать от них в раннем возрасте Для устранения вредных привыче! применяют вестибулярные пластинки, назначают лечебную гимнастику для нормализации функции языка t жевательных мышц, а также реко мендуют замещение дефектов поел’ ранней потери молочных зубов.
Активное ортодонтическое лече ние проводят в период смены зубов Используют пластинки на верхнюю челюсть с накусочной площадкой, боковых участках разобщают зубны ряды (на 2 мм выше, чем при поло жении нижней челюсти в физиоло гическом покое), что способствуе зубоальвеолярному удлинению. мл” лечения глубокой резцовой дизокклюзии применяют моноблок Андрезена—Гойпля. В аппарате не-обходимо выпиливать пластмассу из-под боковых зубов, что создает возможность для их зубоальвеоляр-ного удлинения. В переднем участке зубного ряда режущие края нижних передних зубов соприкасаются с пластмассовым капюшоном, что приводит к их зубоальвеолярному внедрению. Действие аппарата основано на растяжении жевательной мускулатуры. При этом возникает миотатический рефлекс, способствующий зубочелюстной перестройке в вертикальной плоскости. При глубокой резцовой дизокклюзии целесообразно применять позиционеры. В этом случае при проведении лечения с помощью set-up-системы нижние передние зубы на гипсовой модели «внедря-ются», а при наложении позицио-нера — частично внедряются.
В постоянном прикусе показано использование несъемных ортодон-тических конструкций с межчелю-стной тягой (аппараты Энгля, Бег-га, брекет-система), а также сочетание функциональной и несъемной техники.
Для лечения глубоких резцовых окклюзии и дизокклюзии с помо-щью брекет-системы применяют ютилити-дуги, реверсионные дуги (степень искривления дуги зависит от выраженности патологии) с опорными кольцами, а также с межчелюстной тягой. Лечение направлено на устранение зубоальвеолярного уко¬рочения в области фронтальных зубов верхней и нижней челюстей и зу-боальвеолярного удлинения в боко-вых участках. Это лечение проводят в два этапа: на 1-м этапе нормализуется смыкание зубов-антагонистов, на 2-м этапе достигаются режуще-бугорковые контакты путем удлинения нижнего зубного ряда в сагиттальном направлении. Цель — достичь нормализации положения отдельных зубов, не изменяя величины межрезцового угла, так как в случае его изменения возможен рецидив. Ортодонтическое лечение у взрослых сочетают с компактоостео-томией (по показаниям).
Лечение с помощью ортодонти-ческих конструкций целесообразно сочетать с лечебной гимнастикой, направленной на тренировку жева-тельных и височных мышц и пере-распределение функциональной на-грузки между мышцами-антагони-стами. Успех лечения зависит также от тенденций роста зубочелюстной системы. Так, у детей с глубокой резцовой окклюзией (дизокклю-зией) при горизонтальной тенденции роста лицевого отдела черепа имеются трудности в лечении, и прогноз его неблагоприятный. Благоприятный прогноз лечения возможен при вертикальной тенденции роста лицевого отдела черепа.

Клиническая картина. Сагиттальная резцовая дизокклюзия является аномалией смыкания передних зубов в сагиттальной плоскости. Диагноз сагиттальной резцовой дизокклюзии правомерен в тех случаях, когда отсутствует смыкание перед-них зубов в результате их протрузии и ретрузии нижних передних зубов, при этом глубина резцового перекрытия сохраняется такой же, как и у детей с нормальной (физиологической) окклюзией. Когда же изменяется глубина резцового перекрытия, сагиттальная резцовая дизокклюзия сочетается с вертикальными аномалиями окклюзии, а именно с вертикальной резцовой окклюзией (дизокклюзией).

Изменение положения верхних передних зубов может быть в ре-зультате их протрузии или изменения их наклона (торка). Это является следствием макродентии или наличия сверхкомплектных зубов.

Причиной протрузии верхних передних зубов может быть измене-ние миодинамического равновесия мышц-антагонистов и синергистов. Так, повышенная функция языка при глотании, неправильное его положение при относительном фи-зиологическом покое нижней челюсти также могут привести к протрузии верхних фронтальных зубов. Одновременно наблю-дается снижение функционального состояния круговой мышцы рта — выносливости. Поэтому детям с са-гиттальной резцовой дизокклюзией трудно смыкать губы в течение продолжительного времени. Однако благодаря частому повторному напряжению круговой мышцы рта при смыкании губ повышается си-ловая характеристика мышцы, что проявляется в увеличении амплитуды ЭМГ этой мышцы.

Сагиттальная резцовая дизок-клюзия может возникнуть и в результате ретрузии нижних передних зубов. Этому способствуют микродентия зубов нижней челюсти, их адентия, а также короткая уздечка языка. Наряду с ретрузией нижних передних зубов наблюдается их скученное положение, при этом изменяется форма нижнего зубного ряда (трапециевидная).

Сагиттальная резцовая дизок-клюзия может быть в результате вредных привычек (сосание соски, языка, пальца, предметов). При этом сформируются аномалии ок-клюзии не только в сагиттальной, но и в вертикальной плоскости. Сагиттальная резцовая дизокклюзия отмечается в «чистом виде». В этом случае смыкание боковых зубов нормальное. Очень часто дистальная окклюзия сочетается с сагиттальной резцовой дизокклюзией. Диагностика. У детей с сагиттальной резцовой дизокклюзией следует обращать внимание на такие лицевые признаки, как несмыкание губ, полуоткрытый рот, расположение верхних резцов на нижней губе.

Скошенность подбородка назад характерна для дистальной окклюзии, обусловленной дистальным положением нижней челюсти (ретро-генический профиль). Выпуклый (прогнатический) профиль присущ детям с протрузией верхних передних зубов. Степень выраженности аномалии определяется величиной сагиттальной щели между резцами верхней и нижней челюстей. Следует четко представлять, вследствие чего воз-никла сагиттальная щель: за счет протрузии верхних передних зубов или их переднего положения либо за счет ретрузии нижних передних зубов или изменения их положения.

Лечение. Целью ортодонтическо-го лечения является нормализация окклюзии передних зубов. В случае протрузии верхних передних зубов необходимо определить причину, приведшую к этой аномалии, затем выявить наличие диастемы и трем между фронтальными зубами. Задачей лечения сагиттальной резцовой дизокклюзии, обуслов-ленной протрузией верхних перед-них зубов (тремы и диастема между зубами), является нормализация положения верхних передних зубов путем их перемещения в небном направлении. Для этого можно ис-пользовать пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной дугой с хлорвиниловым покрытием. Пред-варительно из-под верхних передних зубов удаляют пластмассу. Для уплощения переднего участка верх-него зубного ряда используют ско-льзящую дугу Энгля, а также лице-вую дугу с внеротовой тягой.

Для перемещаемых зубов изгибают ленточные перекидные амортизирующие кламмеры, которые припаивают к лицевой дуге. При наложении резиновой тяги между лицевой ду-гой и шейным упором верхние передние зубы испытывают повышен-ную нагрузку и перемещаются не-бно. Для лечения протрузии верх-них передних зубов используется брекет-система, начиная с возраста 9-10 лет.

Хорошие результаты можно до-стичь при использовании эластич-ного позиционера с предваритель-ным проведением set-up. При протрузии верхних передних зубов, между которыми отсутствуют тремы и диастема, лечение проводят иначе. В связи с макродентией резцов верхней челюсти удаляются первые премоляры, на их место пе-ремещают клыки, после чего верх-ние резцы смещают в небном на-правлении. Такой тактикой достига-ется сокращение размера верхнего зубного ряда. Какие зубы и какое количество зубов подлежит удале-нию, зависит от величины сагит-тальной щели между резцами, а так-же от места прохождения средней линии.

Если средняя линия прохо-дит между резцами и величина са-гиттальной щели значительная, то необходимо удалять первые премо-ляры (чаще) или вторые премоляры (слева и справа) верхней челюсти. Если же средняя линия смещена и не находится в одной вертикальной плоскости, то зубы удаляют на про-тивоположной стороне верхнего зубного ряда. Если коронка первого моляра значительно разрушена, этот зуб можно удалить.
Применяют ортодонтическую технику для дистального перемещения клыков. Можно изготовить ор-тодонтические коронки (кольца) на второй премоляр и первый моляр, произвести их спайку и таким обра-зом создать точку опоры будущего аппарата. На клык также изготав-ливается коронка или кольцо и с вестибулярной стороны припаива-ется в вертикальном направлении штанга.

В результате наложения резиновой тяги происходит дисталь-ное перемещение клыка. Можно также изготовить пластинку на вер-хнюю челюсть с опорными кламме-рами Адамса и пуговчатыми клам-мерами. В качестве активного эле-мента применяют изогнутый кусок проволоки диаметром 0,8 мм, один конец которого вваривается в базис аппарата (на уровне моляров), а второй изгибают вертикально вниз и вводят вертикально в трубку, припаянную к вестибулярной по-верхности коронки, фиксирован-ной на клыке, подлежащем переме-щению. Активацию проволочного элемента осуществляют благодаря сокращению размера М-образного изгиба, выполненного предварите-льно на активном элементе.

Сагиттальная резцовая щель мо-жет возникнуть вследствие язычно-го и скученного положения нижних передних зубов. Наряду с этим про-исходит усугубление глубины рез-цового перекрытия. Лечение прово-дят следующим образом. При наличии места для резцов в зубном ряду зубы можно поставить в правильное положение, используя для этой цели пластинку на нижнюю челюсть с двумя винтами, опорными лапками на первые моляры, пугов-чатые кламмеры. Винты располага-ют на уровне клыка и премоляра, и при их активации нижние резцы перемещают в сторону губы, тем самым нормализуют их положение. Для устранения вредного влияния нижней губы на нижние передние зубы изготавливают губной пласт-массовый пелот, который оттягивает нижнюю губу и изменяет миодинамическое равновесие между круговой мышцей рта и мышцами языка.

Если наряду со скученным поло-жением нижних передних зубов имеется сужение зубных рядов в их боковых участках, нужно расширить зубные ряды в трансверсальном на-правлении, создав таким образом место для нижних передних зубов. При лечении скученности положе-ния нижних резцов целесообразно применять губной бампер, что по-зволит расширить и нормализовать нижний зубной ряд. Для лечения можно использовать также стабиль-ную дугу Энгля. За счет активации лигатур, подвязанных к аномально стоящим резцам, последние переме-щают к дуге, нормализуют их поло-жение. Нормализовать положение нижних резцов можно с помощью брекет-системы. Если же причиной сагиттальной резцовой дизокклюзии послужили нижние резцы, размеры которых меньше нормальных (мик-родентия), то следует прибегнуть к протезированию.

При сочетании сагиттальной резцовой дизокклюзии с дистальной окклюзией лечение проводят одно-временно. Сагиттальная щель, воз-никающая между резцами верхней и нижней челюстей, является сово-купной и зависит от смыкания как боковых, так и передних зубов. Для устранения сагиттальной щели нужно выяснить, какие имеются нарушения в смыкании этих зубов. Необходимо определить положение и наклон верхних и нижних передних зубов.

Очень важно в этом случае диагностировать положение нижних резцов. Правильная позиция резцов может меняться при на¬клоне оснований челюстей и изменении межчелюстного угла, а также зависит от взаиморасположения апикальных базисов челюстей (угла ANB). Чтобы иметь возможность сравнить данные, полученные при измерении расстояния в миллимет-рах, и данные в градусах, значения измеренных углов можно перевести в миллиметры, приняв 3° = 1 мм.

Большая индивидуальная вариа-бельность в строении черепа пациента требует осторожности при ин-терпретации отдельных измеренных величин. Все результаты цефало-метрического анализа должны рассматриваться и оцениваться лишь в совокупности. При анализе исход-ного положения нижних резцов к NB и полученного норматива могут быть три варианта положения рез-цов: ретрузионное, ортопозиция и протрузионное положение. В каж-дом из этих положений резцы нахо-дятся под определенным силовым воздействием со стороны губ и язы-ка. При ретрузии нижних резцов, как правило, имеется гиперфункция нижней губы.

Такие пациенты в периоде роста, с одной стороны, хорошо реагируют на функциона-льные ортодонтические аппараты (с пелотами, отводящими нижнюю губу), с другой, после завершения активного лечения они еще долгое время должны носить ретейнеры на нижней челюсти от клыка до клыка.

Пациенты с протрузионно на-клонными нижними резцами, как правило, плохо реагируют на функциональные ортодонтические аппараты. Нормализация окклюзии мо-жет быть затруднена. В тех случаях, когда наблюдается бимаксиллярная протрузия резцов, часто требуется удаление отдельных зубов.

При составлении плана лечения важно знать, к какому положению нижних резцов следует стремиться в ходе лечения. Основой этого анализа является прогноз изменения с возрастом относительно ведущих переменных: угла ANB и величины подбородочного выступа Pg к NB. При учете прогнозируемых значений угла ANB и величины Pg-NB делают вывод: следует ли выпрямлять протрузионно расположенные резцы или они должны оставаться в том же положении. Это решение оказывает влияние на размер места для зубов в зубном ряду и может окончательно определить необходимость их удаления. Различие между имеющейся и требуемой позицией резцов на нижней челюсти имеет значение также для закрепления результатов лечения.

Наряду с определением позиции резцов верхней и нижней челюстей немаловажно изучить резцовый угол. Межрезцовый угол — внутренний угол, образованный продольными осями верхних и нижних центральных резцов. При физиологической окклюзии он взаимосвязан с величиной межчелюстного угла и углами наклона челюстей к плоскости основания черепа. При ретрузии верхних резцов на-блюдается, как правило, увеличе-ние межрезцового угла, при протрузии — уменьшение.

Клиническая картина. Обратное резцовое перекрытие можно квалифицировать как самостоятельную ано¬малию окклюзии или как сочетание с мезиальной окклюзией боковых зубов. Причиной обратного резцо-вого перекрытия могут быть анома-лии как верхней, так и нижней че-люсти, верхнего или нижнего зуб-ного ряда. К аномалиям верхнего Изменение углов наклона челю-стей при межрезцовом угле 130°. зубного ряда, верхней челюсти, ко-торые привели к обратному резцо-вому перекрытию, следует отнести адентию зубов (например, верхних резцов), микродентию зубов верх-ней челюсти, недоразвитие верхней челюсти и ее апикального базиса.

Верхняя ретрогнатия может также привести к обратному резцовому перекрытию. Сверхкомплектные зубы нижней челюсти и их макродентия могут быть причиной обратного резцово-го перекрытия. Чрезмерное разви-тие апикального базиса нижней че-люсти, нижняя макрогнатия, ее прогения также приводят к обрат-ному резцовому перекрытию. Эта аномалия окклюзии может возник-нуть в результате нарушения функ-ции языка, кончик которого при глотании упирается в нижние пе-редние зубы.

К возникновению обратного рез-цового перекрытия приводит и за-держка стираемости нижних молоч¬ных клыков.
Диагностика. У детей с обратным резцовым перекрытием лицевые признаки изменены незначительно: между верхней и нижней губой об¬разуется ступенька, подбородочный отдел нижней челюсти не выступает.
Более выраженные изменения наблюдаются у детей с обратным резцовым перекрытием, которое соче¬тается с мезиальной окклюзией зубных рядов. В этом случае степень

выраженности аномалии определя-ется величиной несоответствия в смыкании первых моляров и вели-чиной сагиттальной щели между резцами верхней и нижней челю-стей.

При обратном резцовом перекрытии может быть сохранено смы-кание резцов, а при более выражен-ных аномалиях смыкание резцов отсутствует (дизокклюзия). Очень часто при обратном резцовом перекрытии отмечают тремы и диастему между передними зубами.
Лечение обратного резцового пе-рекрытия сводится к нормализации смыкания передних зубов. При об-ратном резцовом перекрытии, при-чиной которого явилось недоразви-тие переднего участка верхнего зуб-ного ряда, ставится цель нормали-зации положения передних зубов верхней челюсти и смыкания их с зубами-антагонистами. Для этого используют пластинку на верхнюю челюсть с секторальным распилом и окклюзионными накладками в боковых участках зубного ряда или двучелюстной аппарат Вундерера.
При активации винта верхнече-люстная часть аппарата перемещает верхние передние зубы в губном на-правлении, а нижние фронтальные зубы в результате активации вести-булярной дуги одновременно пере-мещаются в оральном направлении. Вместо ортодонтического винта можно применять протрагирующие пружины для перемещения фронта-льных зубов в губном направлении. Кроме того, можно использовать дугу Энгля и перемещать зубы путем активации лигатур.
Каппы Бынина и Шварца тоже можно использовать для исправле-ния положения верхних передних зубов. Применение пластинки Рейхенбаха—Брюкля позволяет не только переместить верхние перед-ние зубы в губном направлении, но и устранить тремы и диастему меж-ду передними зубами нижней челюстной, двучелюст-ной аппарат с винтом Вундерера. Можно норма-лизовать положение верхних передних зу-бов, применяя бре-кет-систему.
Если причиной об-ратного резцового перекрытия явился нижний зубной ряд, нижняя челюсть, то задачей лече-ния является задержка ее роста и развития. Для этого применяют подбородочную пращу с резиновой тягой и шейным упором.
Часто причиной обратного резцо-вого перекрытия являются оба зуб-ных ряда, поэтому целесообразно использовать аппараты, одновре-менно воздействующие и на верх-ний зубной ряд (стимулирование роста верхней челюсти), и на ниж-ний (задержка роста нижней челю-сти). Такими аппаратами являются регулятор функции Френкеля III типа, аппарат Персина для лечения мезиальной окклюзии. Хороших ре-зультатов лечения достигают, при-меняя межчелюстную косую рези-новую тягу III типа. Во всех этих случаях верхний зубной ряд испытывает нагрузку в губном направле-нии, а нижний — в дистальном на-правлении. Хирургическое лечение показано при резко выраженной об-ратной резцовой дизокклюзии, при-чиной которой явилось чрезмерное развитие нижней челюсти. Размер нижнего зубного ряда сокращают путем удаления комплектных зубов нижней челюсти. Чаще всего удаля-ют первые или вторые премоляры. Подлежат удалению также зачатки зубов мудрости, если они неправи-льно расположены в челюстной кос-ти, а именно их расположение не позволяет им прорезаться, и если это произойдет, то зубы нижней че-люсти могут сместиться вперед.

Аномалии челюстных костей

Клиническая картина. Аномалии че¬люстей характеризуются изменени¬ем их типичной формы, размера и положения, которые обычно соче¬таются с аномалиями зубов, зубных рядов и могут обусловливать ано¬малии окклюзии зубных рядов. Из¬менение формы, непропорциональ¬ность размеров, нарушение поло¬жения челюстей отрицательно отра¬жаются на внешности, а следовате¬льно, и на психическом состоянии пациентов. Отклонения от нормы в анатомическом строении и форме челюстей могут быть в трех взаимо¬перпендикулярных направлениях и чаще всего выражаются нарушени¬ем пропорций, конфигурации лица и наличием аномалий окклюзии.
Выраженные аномалии челюстей обычно являются симптомом нару-шения всего организма. Резко вы-раженные аномалии размера, фор-мы и положения челюстей встреча-ются при врожденных аномалиях развития ЧЛО (врожденные расще-лины губы, альвеолярного отростка и неба, гемифациальная микросо-мия, синдромы Робена, Гольденха-ра и др.), а также при нарушениях ВНЧС. Аномалия челюстей наблю-дается после рахита и заболеваний, связанных с нарушениями обмена веществ (в частности, кальциевого обмена, эндокринопатиях), носово-го дыхания, при макроглоссии. Иногда аномалии челюстей бывают при неправильном искусственном вскармливании ребенка и вредных привычках, травме челюстей с по-ражением зон роста, осложнениях кариеса, при малой жевательной нагрузке, наследственной предрас-положенности, связанной с диспро-порцией размеров зубов и отдель-ных участков челюстей.
Аномалии челюстей проявляются нарушением пропорций лица, его асимметрией, выступанием или за-падением подбородка или среднего отдела лица. Обязательным следст-вием и патологическим симптомо-комплексом аномалии челюстей является аномалия окклюзии зубных рядов, которая может быть наруше¬на по сагиттали, вертикали и транс-версали.

Диагноз аномалии челюстей устанавливают на основании кли-нического обследования, антропо-метрических и рентгенологических исследований челюстей, лицевого и мозгового отделов черепа и профи¬ля лица по ТРГ и фотографиям лица.
Следует различать следующие аномалии размера и положения че-люстей. Аномалии размера челю-стей бывают двух видов: макрогна-тия и микрогнатия. При этом мак-ро- и микрогнатия может быть од-ной и обеих челюстей. Очень слож-но проводить лечение при выра-женной дисгармонии размера че-люстей, когда имеется сочетание макрогнатии одной челюсти и мик-рогнатии другой. Указанные анома-лии размера челюстей приводят к аномалиям окклюзии, что в свою очередь влияет на эстетику лица. Так, например, верхняя макрогна-тия, нижняя микрогнатия могут привести к дистальной окклюзии, а верхняя микрогнатия и нижняя макрогнатия — к мезиальной ок-клюзии зубных рядов.
Размеры челюстей могут быть нарушены в трех направлениях: сагиттальном, вертикальном и трансверсальном. Пропорциональ-ное увеличение всех отделов челю-сти по длине, ширине и высоте на-зывается макрогнатией, а умень-шение — микрогнатией. Возмож-ное увеличение длины тела одной из челюстей приведет к сагитталь-ному несоответствию и наруше¬нию окклюзии: по высоте — к вер-тикальному, по ширине — к трансверсальному. При макрогна-тии или микрогнатии одной из че-люстей окклюзия нарушена во всех направлениях.

На ТРГ головы в боковой проек-ции можно определить продольные размеры основания верхней и ниж-ней челюстей, длину ветвей нижней челюсти, длину апикальных бази¬сов челюстей, зубоальвеолярные высоты челюстей, диспропорция размеров которых формирует сагит¬тальные аномалии окклюзии; на ТРГ в прямой проекции — попе¬речные размеры челюстей и костей лицевого отдела черепа.
Длину тела верхней челюсти определяют по расстоянию между точками A’—SNP. Длину тела ниж-ней челюсти (Gn—Go), измерен¬ную на ТРГ, сопоставляют с вели¬чиной длины переднего отдела основания черепа (Se—N). Очень важно сопоставление информации, касающейся размера челюстей, с данными, характеризующими поло-жение челюстей. Верхняя и нижняя челюсти могут занимать переднее положение в черепе — прогнатия или заднее положение — ретрогна-тия. Аномалии положения челю¬стей по сагиттали и вертикали диа-гностируются по ТРГ головы в бо-ковой проекции. На ТРГ в прямой проекции определяется смещение нижней челюсти влево или вправо.
Нарушение положения апикаль-ного базиса челюстей в сагитталь-ном направлении определяют по углам ANS (в норме равен 82±3°) и BNS (в норме равен 80±2°); положе-ние подбородочного отдела — по углу PgNS (в норме равен 84±Г) и GnNS (в норме равен 83±Г). Зна-чительное увеличение этих углов при нормальных размерах челюстей указывает на прогнатию, их умень-шение на ТРГ свидетельствует о ретрогнатии (рис. 13.99). Наруше-ние наклона верхней челюсти опре-деляют по углу инклинации SpP/Pn (в норме равен 86±3,5°). Уменьше-ние (увеличение) угла свидетель-ствует об анти(ретро)инклинации верхней челюсти.
Нарушение положения нижней челюсти в вертикальной плоскости

Определение размера и положения челюстей на ТРГ головы.

Проявляется поворотом (ротацией) тела нижней челюсти по часовой стрелке или против ее. Угол Y-оси — NSJn (в норме равен 66±2°) характеризует ротацию тела нижней челюсти в переднем отде¬ле. Поворот в задних отделах ниж¬ней челюсти определяют по ве¬личине верхнего NGoAr (в норме равен 54+2°) и нижнего NGoGn (в норме равен 75±2°) гениальных углов.
Аномалия положения челюстей приводит к аномалии окклюзии. Так, верхняя прогнатия и нижняя ретрогнатия могут быть причинами дистальной окклюзии зубных ря¬дов, а верхняя ретрогнатия и ниж¬няя прогнатия — мезиальной ок¬клюзии зубных рядов.
Диагностика. При проведении диагностики аномалии челюстей необходимо знать, какой симпто-мокомплекс и какая сочетанность аномалий челюстей присущи дан-ному пациенту. Диагностика степе-ни сужения (расширения) и кор-рекции апикальных базисов челю-стей в зависимости от размера зу¬бов указывает на возможность исп-равления формы зубных рядов с правильной их постановкой с ударядов и нарушения конфигурации лица, степени диспропорции раз-меров (продольных, вертикальных, поперечных) или взаиморасположе-ния челюстей и переднего отдела основания черепа, возраста пациен-та, степени формирования зубоче-люстной системы и прогноза типа роста челюстных костей.
При планировании ортодонтиче-ского лечения с частичным удале¬нием постоянных зубов необходимо учитывать профиль лица, а также положение губ по отношению к эс-тетической плоскости и носовой вертикали. Не рекомендуется уда-ление зубов при глубокой резцовой дизокклюзии и скошенном назад профиле лица. Для выбора плана лечения важно определить положе¬ние челюстей (мезиальное или дис-тальное), продольные размеры тел челюстей, их пропорциональность по отношению к переднему отделу основания черепа, индивидуальные отклонения длины тела и высоты ветви нижней челюсти, длины основания верхней челюсти. Выбор методов лечения аномалий челюстей зависит от вида аномалии, степени ее выраженности и возраста пациента.
В период формирования прикуса молочных зубов необходимо пред-усматривать мероприятия, направ-ленные на предупреждение развития аномалий челюстей: правильное искусственное вскармливание с использованием сосок правильной формы с маленьким отверстием для молока, правильная поза во время кормления и сна, своевременный переход на жесткую пищу, отказ от пустышки и т.д.
В период активного роста челю-стей (подготовка к смене зубов и смена зубов) хорошие результаты дают функциональные аппараты, в том числе регуляторы функций Френкеля I, II и III типа, аппарат Персина, способствующие оптими-зации роста той челюсти, которая недоразвита, и сдерживанию роста
„4VM и оез удаления отдельных зубов.
Зубочелюстные аномалии могут усугубляться в результате сочетания верхней про- и макрогнатии, верх¬ней ретро- и микрогнатии, а также при наличии нижней про- и макрогнатии или нижней ретро- и микрогнатии. В то же время аномалия будет менее выражена при сочетании макрогнатии с ретрогна-тией или микрогнатии с прогна-тией.
Диспропорция размеров отдельных участков челюстей выражается изменением их формы. У 26 % па-циентов с зубочелюстными анома-лиями наблюдается диспропорция размеров альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. На ТРГ головы в боковой проекции их пропорциональность определяют по методу Ди Паоло.
Сужение зубных рядов часто со-четается с сужением и укорочением апикальных базисов челюстей, а также с диспропорцией размера зу¬бов. Размер апикальных базисов челюстей определяют на гипсовых моделях по методу Хауса—Снаги-ной, имеющему практическое значение в планировании ортодонти-ческого лечения при решении во¬проса об удалении зубов для нормализации формы и размера зубных рядов. По данным Н.Г. Снагиной (1963), в норме ширина апикального базиса верхней челюсти составляет 44 % суммы мезиодистальных размеров 12 верхних постоянных зубов. Уменьшение этой величины до 39 % является показанием к удалению зубов на верхней челюсти. Ширина апикального базиса нижней челюсти составляет 43 % суммы мезиодистальных размеров 12 нижних зубов. Уменьшение этой вели¬чины ниже 38 % служит показани¬ем к удалению отдельных зубов на нижней челюсти.
Лечение. Тактика лечения анома-лии челюстей зависит от выражен-ности аномалии окклюзии зубных 624

той челюсти (или ее участков), которая чрезмерно развита. Рекомендуется применение головных шапочек с внеротовой тягой для сдержи¬вания роста челюстей: подбородочная праща, лицевая дуга, а для вытяжения челюстей — маска Диляра, аппараты Хорошилкиной, Загор¬ского и др.
Для перемещения верхнего зубного ряда вперед хорошие результаты дает применение бюгельного активатора Френкеля. Целесообразно сочетание ортодонтических аппаратов с профилактическими мероприятиями, лечебной гимнастикой, а также с логопедическим обучением.
В период сформированного прикуса постоянных зубов усилия следует направлять на увеличение или уменьшение размера зубных рядов, так как к этому моменту заканчивается рост челюстей. Наряду со съемными аппаратами используют несъемную ортодонтическую аппаратуру: дуги Энгля, брекет-систему. При несоответствии размеров зубов и апикальных базисов челюстей применение ортодонтических аппа-ратов сочетают с удалением зубов.
После окончания роста челюстей при значительной выраженности аномалий возможно хирургическое лечение: уменьшение или увеличение размеров челюстей. Этот вид лечения необходимо сочетать с пред-операционной ортодонтической подготовкой зубных рядов. После реконструктивных операций с по-мощью ортодонтических аппаратов добиваются правильных окклюзи-онных контактов, что уменьшает ве-роятность рецидива аномалии.
Профилактические мероприятия должны быть направлены на преду-преждение развития аномалий че-люстей. В период прикуса молочных зубов и их смены ортодонтиче-ское вмешательство заключается в коррекции размера челюстей в про-цессе роста зубочелюстной системы. Для стимулирования роста челюстей рекомендуются лечебная гимнастика, массаж, физиотерапев-тические процедуры, стимулирующие рост альвеолярного отростка, жесткая пища, устранение блокирующих движений зубных рядов за счет нестершихся бугорков молочных зубов, съемные расширяющие пластинки с винтами и пружинами, позиционеры, корригирующие дву-челюстные аппараты с реципрок-ной опорой.
В период активного роста челюстей для сдерживания роста подбо-родочного отдела нижней челюсти изготавливают пластмассовую под-бородочную пращу с головной ша-почкой. В это время эффективно применение регуляторов функции Френкеля I, II, III типов, способст-вующих оптимизации роста той че-люсти или того ее участка, который недоразвит, но сдерживает рост чрезмерно развитой челюсти. Для стимулирования роста челюстей в конструкцию ортодонтических ап-паратов вводят губные пелоты.
В период смены зубов (вторая половина) и после нее можно ис-пользовать несъемные бюгельные расширяющие аппараты, дуги Энгля, брекет-систему с лицевой дугой. Аномалии формы челюстей и взаиморасположения частей челюсти обусловлены, как правило, диспропорцией размера зубов и апикальных базисов челюстей. При сужении апикального базиса или укорочении его, наличии макро-дентии проводят либо расширение по трансверсали и удлинение зубного ряда по сагиттали, либо корригируют зубной ряд, удаляя комплектные зубы. Чрезмерное развитие апикального базиса одной из челюстей в сочетании с микроден-тией следует лечить только с помощью брекет-системы или протезированием.
Задачей ортодонта при лечении аномалии размера челюстей является нормализация окклюзии и по возможности профиля лица. При значительной диспропорции размера челюстей показана хирургиче-ская коррекция. При врожденных аномалиях формы челюстей, вы-званных нарушением роста челюсти по длине, ширине, высоте, после окончания смены зубов и постановки их в зубной ряд проводят хирургическую коррекцию окклюзии.
Ортодонтическое лечение непра-вильного положения верхней челю-сти в сагиттальном направлении осуществляют до середины периода смены зубов. К 9 годам заканчивается рост переднего отдела верхней челюсти, поэтому сагиттальное вытяжение верхней челюсти с исполь¬зованием ортодонтических конструкций в старшем возрасте не показано. Выраженную ретрогнатию верхней челюсти лечат хирургическим путем.
При верхней прогнатии, обуслов¬ливающей дистальную окклюзию зубных рядов, применяют брекет-систему или позиционер с лицевой дугой и внеротовой тягой к головной шапочке (рис. 13.100) за счет дистального смещения всего или только переднего отдела верхнего зубного ряда и удаления 7|7 или 8|8, или 4|4 зубов.
При нижней прогнатии или ме-зиальном положении нижней челю-сти сошлифовывают нестершиеся бугорки нижних зубов (чаще клы-ков), препятствующих дистальному смещению нижней челюсти (назад), используют подбородочную пращу с головной шапочкой, смещают нижний зубной ряд в диста-льном направлении. В некоторых случаях целесообразны удаление 4|4 или 7|7 (8|8) зубов, использование дуг Энгля с межчелюстными тягами и ретракционных дуг.
В постоянном прикусе проводят хирургическое уменьшение тела нижней челюсти (в области 4|4) и сдвиг подбородочного отдела назад.
При смещении нижней челюсти в сторону используют пластинки с пелотами, удерживающими ее в за-данном правильном положении, а также позиционеры. При ретропо-ложении нижней челюсти ее сме-щают вперед двучелюстным аппа-ратом с язычной дугой от 6 до 6, удерживающей нижнюю челюсть в правильной позиции.
Нормализацию аномалий окклю-зии, обусловленных нарушением размера и положения челюстей, осуществляют аппаратурным орто-донтическим путем с удалением или без удаления отдельных зубов, со смещением и без смещения нижней челюсти, вытяжением или сдерживанием роста челюстей и комбинированным методом, соче-тающимся с компактоостеотомией. Реконструктивные операции на че-люстях без ортодонтической кор-рекции окклюзии и стабилизации результата не проводят.
Тенденция типа роста челюстей позволит прогнозировать продол-жительность и успех ортодонтиче-ского лечения.