Клиническая картина. Сагиттальная резцовая дизокклюзия является аномалией смыкания передних зубов в сагиттальной плоскости. Диагноз сагиттальной резцовой дизокклюзии правомерен в тех случаях, когда отсутствует смыкание перед-них зубов в результате их протрузии и ретрузии нижних передних зубов, при этом глубина резцового перекрытия сохраняется такой же, как и у детей с нормальной (физиологической) окклюзией. Когда же изменяется глубина резцового перекрытия, сагиттальная резцовая дизокклюзия сочетается с вертикальными аномалиями окклюзии, а именно с вертикальной резцовой окклюзией (дизокклюзией).
Изменение положения верхних передних зубов может быть в ре-зультате их протрузии или изменения их наклона (торка). Это является следствием макродентии или наличия сверхкомплектных зубов.
Причиной протрузии верхних передних зубов может быть измене-ние миодинамического равновесия мышц-антагонистов и синергистов. Так, повышенная функция языка при глотании, неправильное его положение при относительном фи-зиологическом покое нижней челюсти также могут привести к протрузии верхних фронтальных зубов. Одновременно наблю-дается снижение функционального состояния круговой мышцы рта — выносливости. Поэтому детям с са-гиттальной резцовой дизокклюзией трудно смыкать губы в течение продолжительного времени. Однако благодаря частому повторному напряжению круговой мышцы рта при смыкании губ повышается си-ловая характеристика мышцы, что проявляется в увеличении амплитуды ЭМГ этой мышцы.
Сагиттальная резцовая дизок-клюзия может возникнуть и в результате ретрузии нижних передних зубов. Этому способствуют микродентия зубов нижней челюсти, их адентия, а также короткая уздечка языка. Наряду с ретрузией нижних передних зубов наблюдается их скученное положение, при этом изменяется форма нижнего зубного ряда (трапециевидная).
Сагиттальная резцовая дизок-клюзия может быть в результате вредных привычек (сосание соски, языка, пальца, предметов). При этом сформируются аномалии ок-клюзии не только в сагиттальной, но и в вертикальной плоскости. Сагиттальная резцовая дизокклюзия отмечается в «чистом виде». В этом случае смыкание боковых зубов нормальное. Очень часто дистальная окклюзия сочетается с сагиттальной резцовой дизокклюзией. Диагностика. У детей с сагиттальной резцовой дизокклюзией следует обращать внимание на такие лицевые признаки, как несмыкание губ, полуоткрытый рот, расположение верхних резцов на нижней губе.
Скошенность подбородка назад характерна для дистальной окклюзии, обусловленной дистальным положением нижней челюсти (ретро-генический профиль). Выпуклый (прогнатический) профиль присущ детям с протрузией верхних передних зубов. Степень выраженности аномалии определяется величиной сагиттальной щели между резцами верхней и нижней челюстей. Следует четко представлять, вследствие чего воз-никла сагиттальная щель: за счет протрузии верхних передних зубов или их переднего положения либо за счет ретрузии нижних передних зубов или изменения их положения.
Лечение. Целью ортодонтическо-го лечения является нормализация окклюзии передних зубов. В случае протрузии верхних передних зубов необходимо определить причину, приведшую к этой аномалии, затем выявить наличие диастемы и трем между фронтальными зубами. Задачей лечения сагиттальной резцовой дизокклюзии, обуслов-ленной протрузией верхних перед-них зубов (тремы и диастема между зубами), является нормализация положения верхних передних зубов путем их перемещения в небном направлении. Для этого можно ис-пользовать пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной дугой с хлорвиниловым покрытием. Пред-варительно из-под верхних передних зубов удаляют пластмассу. Для уплощения переднего участка верх-него зубного ряда используют ско-льзящую дугу Энгля, а также лице-вую дугу с внеротовой тягой.
Для перемещаемых зубов изгибают ленточные перекидные амортизирующие кламмеры, которые припаивают к лицевой дуге. При наложении резиновой тяги между лицевой ду-гой и шейным упором верхние передние зубы испытывают повышен-ную нагрузку и перемещаются не-бно. Для лечения протрузии верх-них передних зубов используется брекет-система, начиная с возраста 9-10 лет.
Хорошие результаты можно до-стичь при использовании эластич-ного позиционера с предваритель-ным проведением set-up. При протрузии верхних передних зубов, между которыми отсутствуют тремы и диастема, лечение проводят иначе. В связи с макродентией резцов верхней челюсти удаляются первые премоляры, на их место пе-ремещают клыки, после чего верх-ние резцы смещают в небном на-правлении. Такой тактикой достига-ется сокращение размера верхнего зубного ряда. Какие зубы и какое количество зубов подлежит удале-нию, зависит от величины сагит-тальной щели между резцами, а так-же от места прохождения средней линии.
Если средняя линия прохо-дит между резцами и величина са-гиттальной щели значительная, то необходимо удалять первые премо-ляры (чаще) или вторые премоляры (слева и справа) верхней челюсти. Если же средняя линия смещена и не находится в одной вертикальной плоскости, то зубы удаляют на про-тивоположной стороне верхнего зубного ряда. Если коронка первого моляра значительно разрушена, этот зуб можно удалить.
Применяют ортодонтическую технику для дистального перемещения клыков. Можно изготовить ор-тодонтические коронки (кольца) на второй премоляр и первый моляр, произвести их спайку и таким обра-зом создать точку опоры будущего аппарата. На клык также изготав-ливается коронка или кольцо и с вестибулярной стороны припаива-ется в вертикальном направлении штанга.
В результате наложения резиновой тяги происходит дисталь-ное перемещение клыка. Можно также изготовить пластинку на вер-хнюю челюсть с опорными кламме-рами Адамса и пуговчатыми клам-мерами. В качестве активного эле-мента применяют изогнутый кусок проволоки диаметром 0,8 мм, один конец которого вваривается в базис аппарата (на уровне моляров), а второй изгибают вертикально вниз и вводят вертикально в трубку, припаянную к вестибулярной по-верхности коронки, фиксирован-ной на клыке, подлежащем переме-щению. Активацию проволочного элемента осуществляют благодаря сокращению размера М-образного изгиба, выполненного предварите-льно на активном элементе.
Сагиттальная резцовая щель мо-жет возникнуть вследствие язычно-го и скученного положения нижних передних зубов. Наряду с этим про-исходит усугубление глубины рез-цового перекрытия. Лечение прово-дят следующим образом. При наличии места для резцов в зубном ряду зубы можно поставить в правильное положение, используя для этой цели пластинку на нижнюю челюсть с двумя винтами, опорными лапками на первые моляры, пугов-чатые кламмеры. Винты располага-ют на уровне клыка и премоляра, и при их активации нижние резцы перемещают в сторону губы, тем самым нормализуют их положение. Для устранения вредного влияния нижней губы на нижние передние зубы изготавливают губной пласт-массовый пелот, который оттягивает нижнюю губу и изменяет миодинамическое равновесие между круговой мышцей рта и мышцами языка.
Если наряду со скученным поло-жением нижних передних зубов имеется сужение зубных рядов в их боковых участках, нужно расширить зубные ряды в трансверсальном на-правлении, создав таким образом место для нижних передних зубов. При лечении скученности положе-ния нижних резцов целесообразно применять губной бампер, что по-зволит расширить и нормализовать нижний зубной ряд. Для лечения можно использовать также стабиль-ную дугу Энгля. За счет активации лигатур, подвязанных к аномально стоящим резцам, последние переме-щают к дуге, нормализуют их поло-жение. Нормализовать положение нижних резцов можно с помощью брекет-системы. Если же причиной сагиттальной резцовой дизокклюзии послужили нижние резцы, размеры которых меньше нормальных (мик-родентия), то следует прибегнуть к протезированию.
При сочетании сагиттальной резцовой дизокклюзии с дистальной окклюзией лечение проводят одно-временно. Сагиттальная щель, воз-никающая между резцами верхней и нижней челюстей, является сово-купной и зависит от смыкания как боковых, так и передних зубов. Для устранения сагиттальной щели нужно выяснить, какие имеются нарушения в смыкании этих зубов. Необходимо определить положение и наклон верхних и нижних передних зубов.
Очень важно в этом случае диагностировать положение нижних резцов. Правильная позиция резцов может меняться при на¬клоне оснований челюстей и изменении межчелюстного угла, а также зависит от взаиморасположения апикальных базисов челюстей (угла ANB). Чтобы иметь возможность сравнить данные, полученные при измерении расстояния в миллимет-рах, и данные в градусах, значения измеренных углов можно перевести в миллиметры, приняв 3° = 1 мм.
Большая индивидуальная вариа-бельность в строении черепа пациента требует осторожности при ин-терпретации отдельных измеренных величин. Все результаты цефало-метрического анализа должны рассматриваться и оцениваться лишь в совокупности. При анализе исход-ного положения нижних резцов к NB и полученного норматива могут быть три варианта положения рез-цов: ретрузионное, ортопозиция и протрузионное положение. В каж-дом из этих положений резцы нахо-дятся под определенным силовым воздействием со стороны губ и язы-ка. При ретрузии нижних резцов, как правило, имеется гиперфункция нижней губы.
Такие пациенты в периоде роста, с одной стороны, хорошо реагируют на функциона-льные ортодонтические аппараты (с пелотами, отводящими нижнюю губу), с другой, после завершения активного лечения они еще долгое время должны носить ретейнеры на нижней челюсти от клыка до клыка.
Пациенты с протрузионно на-клонными нижними резцами, как правило, плохо реагируют на функциональные ортодонтические аппараты. Нормализация окклюзии мо-жет быть затруднена. В тех случаях, когда наблюдается бимаксиллярная протрузия резцов, часто требуется удаление отдельных зубов.
При составлении плана лечения важно знать, к какому положению нижних резцов следует стремиться в ходе лечения. Основой этого анализа является прогноз изменения с возрастом относительно ведущих переменных: угла ANB и величины подбородочного выступа Pg к NB. При учете прогнозируемых значений угла ANB и величины Pg-NB делают вывод: следует ли выпрямлять протрузионно расположенные резцы или они должны оставаться в том же положении. Это решение оказывает влияние на размер места для зубов в зубном ряду и может окончательно определить необходимость их удаления. Различие между имеющейся и требуемой позицией резцов на нижней челюсти имеет значение также для закрепления результатов лечения.
Наряду с определением позиции резцов верхней и нижней челюстей немаловажно изучить резцовый угол. Межрезцовый угол — внутренний угол, образованный продольными осями верхних и нижних центральных резцов. При физиологической окклюзии он взаимосвязан с величиной межчелюстного угла и углами наклона челюстей к плоскости основания черепа. При ретрузии верхних резцов на-блюдается, как правило, увеличе-ние межрезцового угла, при протрузии — уменьшение.