Клиническая картина. Обратное резцовое перекрытие можно квалифицировать как самостоятельную ано¬малию окклюзии или как сочетание с мезиальной окклюзией боковых зубов. Причиной обратного резцо-вого перекрытия могут быть анома-лии как верхней, так и нижней че-люсти, верхнего или нижнего зуб-ного ряда. К аномалиям верхнего Изменение углов наклона челю-стей при межрезцовом угле 130°. зубного ряда, верхней челюсти, ко-торые привели к обратному резцо-вому перекрытию, следует отнести адентию зубов (например, верхних резцов), микродентию зубов верх-ней челюсти, недоразвитие верхней челюсти и ее апикального базиса.
Верхняя ретрогнатия может также привести к обратному резцовому перекрытию. Сверхкомплектные зубы нижней челюсти и их макродентия могут быть причиной обратного резцово-го перекрытия. Чрезмерное разви-тие апикального базиса нижней че-люсти, нижняя макрогнатия, ее прогения также приводят к обрат-ному резцовому перекрытию. Эта аномалия окклюзии может возник-нуть в результате нарушения функ-ции языка, кончик которого при глотании упирается в нижние пе-редние зубы.
К возникновению обратного рез-цового перекрытия приводит и за-держка стираемости нижних молоч¬ных клыков.
Диагностика. У детей с обратным резцовым перекрытием лицевые признаки изменены незначительно: между верхней и нижней губой об¬разуется ступенька, подбородочный отдел нижней челюсти не выступает.
Более выраженные изменения наблюдаются у детей с обратным резцовым перекрытием, которое соче¬тается с мезиальной окклюзией зубных рядов. В этом случае степень
выраженности аномалии определя-ется величиной несоответствия в смыкании первых моляров и вели-чиной сагиттальной щели между резцами верхней и нижней челю-стей.
При обратном резцовом перекрытии может быть сохранено смы-кание резцов, а при более выражен-ных аномалиях смыкание резцов отсутствует (дизокклюзия). Очень часто при обратном резцовом перекрытии отмечают тремы и диастему между передними зубами.
Лечение обратного резцового пе-рекрытия сводится к нормализации смыкания передних зубов. При об-ратном резцовом перекрытии, при-чиной которого явилось недоразви-тие переднего участка верхнего зуб-ного ряда, ставится цель нормали-зации положения передних зубов верхней челюсти и смыкания их с зубами-антагонистами. Для этого используют пластинку на верхнюю челюсть с секторальным распилом и окклюзионными накладками в боковых участках зубного ряда или двучелюстной аппарат Вундерера.
При активации винта верхнече-люстная часть аппарата перемещает верхние передние зубы в губном на-правлении, а нижние фронтальные зубы в результате активации вести-булярной дуги одновременно пере-мещаются в оральном направлении. Вместо ортодонтического винта можно применять протрагирующие пружины для перемещения фронта-льных зубов в губном направлении. Кроме того, можно использовать дугу Энгля и перемещать зубы путем активации лигатур.
Каппы Бынина и Шварца тоже можно использовать для исправле-ния положения верхних передних зубов. Применение пластинки Рейхенбаха—Брюкля позволяет не только переместить верхние перед-ние зубы в губном направлении, но и устранить тремы и диастему меж-ду передними зубами нижней челюстной, двучелюст-ной аппарат с винтом Вундерера. Можно норма-лизовать положение верхних передних зу-бов, применяя бре-кет-систему.
Если причиной об-ратного резцового перекрытия явился нижний зубной ряд, нижняя челюсть, то задачей лече-ния является задержка ее роста и развития. Для этого применяют подбородочную пращу с резиновой тягой и шейным упором.
Часто причиной обратного резцо-вого перекрытия являются оба зуб-ных ряда, поэтому целесообразно использовать аппараты, одновре-менно воздействующие и на верх-ний зубной ряд (стимулирование роста верхней челюсти), и на ниж-ний (задержка роста нижней челю-сти). Такими аппаратами являются регулятор функции Френкеля III типа, аппарат Персина для лечения мезиальной окклюзии. Хороших ре-зультатов лечения достигают, при-меняя межчелюстную косую рези-новую тягу III типа. Во всех этих случаях верхний зубной ряд испытывает нагрузку в губном направле-нии, а нижний — в дистальном на-правлении. Хирургическое лечение показано при резко выраженной об-ратной резцовой дизокклюзии, при-чиной которой явилось чрезмерное развитие нижней челюсти. Размер нижнего зубного ряда сокращают путем удаления комплектных зубов нижней челюсти. Чаще всего удаля-ют первые или вторые премоляры. Подлежат удалению также зачатки зубов мудрости, если они неправи-льно расположены в челюстной кос-ти, а именно их расположение не позволяет им прорезаться, и если это произойдет, то зубы нижней че-люсти могут сместиться вперед.
Аномалии челюстных костей
Клиническая картина. Аномалии че¬люстей характеризуются изменени¬ем их типичной формы, размера и положения, которые обычно соче¬таются с аномалиями зубов, зубных рядов и могут обусловливать ано¬малии окклюзии зубных рядов. Из¬менение формы, непропорциональ¬ность размеров, нарушение поло¬жения челюстей отрицательно отра¬жаются на внешности, а следовате¬льно, и на психическом состоянии пациентов. Отклонения от нормы в анатомическом строении и форме челюстей могут быть в трех взаимо¬перпендикулярных направлениях и чаще всего выражаются нарушени¬ем пропорций, конфигурации лица и наличием аномалий окклюзии.
Выраженные аномалии челюстей обычно являются симптомом нару-шения всего организма. Резко вы-раженные аномалии размера, фор-мы и положения челюстей встреча-ются при врожденных аномалиях развития ЧЛО (врожденные расще-лины губы, альвеолярного отростка и неба, гемифациальная микросо-мия, синдромы Робена, Гольденха-ра и др.), а также при нарушениях ВНЧС. Аномалия челюстей наблю-дается после рахита и заболеваний, связанных с нарушениями обмена веществ (в частности, кальциевого обмена, эндокринопатиях), носово-го дыхания, при макроглоссии. Иногда аномалии челюстей бывают при неправильном искусственном вскармливании ребенка и вредных привычках, травме челюстей с по-ражением зон роста, осложнениях кариеса, при малой жевательной нагрузке, наследственной предрас-положенности, связанной с диспро-порцией размеров зубов и отдель-ных участков челюстей.
Аномалии челюстей проявляются нарушением пропорций лица, его асимметрией, выступанием или за-падением подбородка или среднего отдела лица. Обязательным следст-вием и патологическим симптомо-комплексом аномалии челюстей является аномалия окклюзии зубных рядов, которая может быть наруше¬на по сагиттали, вертикали и транс-версали.
Диагноз аномалии челюстей устанавливают на основании кли-нического обследования, антропо-метрических и рентгенологических исследований челюстей, лицевого и мозгового отделов черепа и профи¬ля лица по ТРГ и фотографиям лица.
Следует различать следующие аномалии размера и положения че-люстей. Аномалии размера челю-стей бывают двух видов: макрогна-тия и микрогнатия. При этом мак-ро- и микрогнатия может быть од-ной и обеих челюстей. Очень слож-но проводить лечение при выра-женной дисгармонии размера че-люстей, когда имеется сочетание макрогнатии одной челюсти и мик-рогнатии другой. Указанные анома-лии размера челюстей приводят к аномалиям окклюзии, что в свою очередь влияет на эстетику лица. Так, например, верхняя макрогна-тия, нижняя микрогнатия могут привести к дистальной окклюзии, а верхняя микрогнатия и нижняя макрогнатия — к мезиальной ок-клюзии зубных рядов.
Размеры челюстей могут быть нарушены в трех направлениях: сагиттальном, вертикальном и трансверсальном. Пропорциональ-ное увеличение всех отделов челю-сти по длине, ширине и высоте на-зывается макрогнатией, а умень-шение — микрогнатией. Возмож-ное увеличение длины тела одной из челюстей приведет к сагитталь-ному несоответствию и наруше¬нию окклюзии: по высоте — к вер-тикальному, по ширине — к трансверсальному. При макрогна-тии или микрогнатии одной из че-люстей окклюзия нарушена во всех направлениях.
На ТРГ головы в боковой проек-ции можно определить продольные размеры основания верхней и ниж-ней челюстей, длину ветвей нижней челюсти, длину апикальных бази¬сов челюстей, зубоальвеолярные высоты челюстей, диспропорция размеров которых формирует сагит¬тальные аномалии окклюзии; на ТРГ в прямой проекции — попе¬речные размеры челюстей и костей лицевого отдела черепа.
Длину тела верхней челюсти определяют по расстоянию между точками A’—SNP. Длину тела ниж-ней челюсти (Gn—Go), измерен¬ную на ТРГ, сопоставляют с вели¬чиной длины переднего отдела основания черепа (Se—N). Очень важно сопоставление информации, касающейся размера челюстей, с данными, характеризующими поло-жение челюстей. Верхняя и нижняя челюсти могут занимать переднее положение в черепе — прогнатия или заднее положение — ретрогна-тия. Аномалии положения челю¬стей по сагиттали и вертикали диа-гностируются по ТРГ головы в бо-ковой проекции. На ТРГ в прямой проекции определяется смещение нижней челюсти влево или вправо.
Нарушение положения апикаль-ного базиса челюстей в сагитталь-ном направлении определяют по углам ANS (в норме равен 82±3°) и BNS (в норме равен 80±2°); положе-ние подбородочного отдела — по углу PgNS (в норме равен 84±Г) и GnNS (в норме равен 83±Г). Зна-чительное увеличение этих углов при нормальных размерах челюстей указывает на прогнатию, их умень-шение на ТРГ свидетельствует о ретрогнатии (рис. 13.99). Наруше-ние наклона верхней челюсти опре-деляют по углу инклинации SpP/Pn (в норме равен 86±3,5°). Уменьше-ние (увеличение) угла свидетель-ствует об анти(ретро)инклинации верхней челюсти.
Нарушение положения нижней челюсти в вертикальной плоскости
Определение размера и положения челюстей на ТРГ головы.
Проявляется поворотом (ротацией) тела нижней челюсти по часовой стрелке или против ее. Угол Y-оси — NSJn (в норме равен 66±2°) характеризует ротацию тела нижней челюсти в переднем отде¬ле. Поворот в задних отделах ниж¬ней челюсти определяют по ве¬личине верхнего NGoAr (в норме равен 54+2°) и нижнего NGoGn (в норме равен 75±2°) гениальных углов.
Аномалия положения челюстей приводит к аномалии окклюзии. Так, верхняя прогнатия и нижняя ретрогнатия могут быть причинами дистальной окклюзии зубных ря¬дов, а верхняя ретрогнатия и ниж¬няя прогнатия — мезиальной ок¬клюзии зубных рядов.
Диагностика. При проведении диагностики аномалии челюстей необходимо знать, какой симпто-мокомплекс и какая сочетанность аномалий челюстей присущи дан-ному пациенту. Диагностика степе-ни сужения (расширения) и кор-рекции апикальных базисов челю-стей в зависимости от размера зу¬бов указывает на возможность исп-равления формы зубных рядов с правильной их постановкой с ударядов и нарушения конфигурации лица, степени диспропорции раз-меров (продольных, вертикальных, поперечных) или взаиморасположе-ния челюстей и переднего отдела основания черепа, возраста пациен-та, степени формирования зубоче-люстной системы и прогноза типа роста челюстных костей.
При планировании ортодонтиче-ского лечения с частичным удале¬нием постоянных зубов необходимо учитывать профиль лица, а также положение губ по отношению к эс-тетической плоскости и носовой вертикали. Не рекомендуется уда-ление зубов при глубокой резцовой дизокклюзии и скошенном назад профиле лица. Для выбора плана лечения важно определить положе¬ние челюстей (мезиальное или дис-тальное), продольные размеры тел челюстей, их пропорциональность по отношению к переднему отделу основания черепа, индивидуальные отклонения длины тела и высоты ветви нижней челюсти, длины основания верхней челюсти. Выбор методов лечения аномалий челюстей зависит от вида аномалии, степени ее выраженности и возраста пациента.
В период формирования прикуса молочных зубов необходимо пред-усматривать мероприятия, направ-ленные на предупреждение развития аномалий челюстей: правильное искусственное вскармливание с использованием сосок правильной формы с маленьким отверстием для молока, правильная поза во время кормления и сна, своевременный переход на жесткую пищу, отказ от пустышки и т.д.
В период активного роста челю-стей (подготовка к смене зубов и смена зубов) хорошие результаты дают функциональные аппараты, в том числе регуляторы функций Френкеля I, II и III типа, аппарат Персина, способствующие оптими-зации роста той челюсти, которая недоразвита, и сдерживанию роста
„4VM и оез удаления отдельных зубов.
Зубочелюстные аномалии могут усугубляться в результате сочетания верхней про- и макрогнатии, верх¬ней ретро- и микрогнатии, а также при наличии нижней про- и макрогнатии или нижней ретро- и микрогнатии. В то же время аномалия будет менее выражена при сочетании макрогнатии с ретрогна-тией или микрогнатии с прогна-тией.
Диспропорция размеров отдельных участков челюстей выражается изменением их формы. У 26 % па-циентов с зубочелюстными анома-лиями наблюдается диспропорция размеров альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. На ТРГ головы в боковой проекции их пропорциональность определяют по методу Ди Паоло.
Сужение зубных рядов часто со-четается с сужением и укорочением апикальных базисов челюстей, а также с диспропорцией размера зу¬бов. Размер апикальных базисов челюстей определяют на гипсовых моделях по методу Хауса—Снаги-ной, имеющему практическое значение в планировании ортодонти-ческого лечения при решении во¬проса об удалении зубов для нормализации формы и размера зубных рядов. По данным Н.Г. Снагиной (1963), в норме ширина апикального базиса верхней челюсти составляет 44 % суммы мезиодистальных размеров 12 верхних постоянных зубов. Уменьшение этой величины до 39 % является показанием к удалению зубов на верхней челюсти. Ширина апикального базиса нижней челюсти составляет 43 % суммы мезиодистальных размеров 12 нижних зубов. Уменьшение этой вели¬чины ниже 38 % служит показани¬ем к удалению отдельных зубов на нижней челюсти.
Лечение. Тактика лечения анома-лии челюстей зависит от выражен-ности аномалии окклюзии зубных 624
той челюсти (или ее участков), которая чрезмерно развита. Рекомендуется применение головных шапочек с внеротовой тягой для сдержи¬вания роста челюстей: подбородочная праща, лицевая дуга, а для вытяжения челюстей — маска Диляра, аппараты Хорошилкиной, Загор¬ского и др.
Для перемещения верхнего зубного ряда вперед хорошие результаты дает применение бюгельного активатора Френкеля. Целесообразно сочетание ортодонтических аппаратов с профилактическими мероприятиями, лечебной гимнастикой, а также с логопедическим обучением.
В период сформированного прикуса постоянных зубов усилия следует направлять на увеличение или уменьшение размера зубных рядов, так как к этому моменту заканчивается рост челюстей. Наряду со съемными аппаратами используют несъемную ортодонтическую аппаратуру: дуги Энгля, брекет-систему. При несоответствии размеров зубов и апикальных базисов челюстей применение ортодонтических аппа-ратов сочетают с удалением зубов.
После окончания роста челюстей при значительной выраженности аномалий возможно хирургическое лечение: уменьшение или увеличение размеров челюстей. Этот вид лечения необходимо сочетать с пред-операционной ортодонтической подготовкой зубных рядов. После реконструктивных операций с по-мощью ортодонтических аппаратов добиваются правильных окклюзи-онных контактов, что уменьшает ве-роятность рецидива аномалии.
Профилактические мероприятия должны быть направлены на преду-преждение развития аномалий че-люстей. В период прикуса молочных зубов и их смены ортодонтиче-ское вмешательство заключается в коррекции размера челюстей в про-цессе роста зубочелюстной системы. Для стимулирования роста челюстей рекомендуются лечебная гимнастика, массаж, физиотерапев-тические процедуры, стимулирующие рост альвеолярного отростка, жесткая пища, устранение блокирующих движений зубных рядов за счет нестершихся бугорков молочных зубов, съемные расширяющие пластинки с винтами и пружинами, позиционеры, корригирующие дву-челюстные аппараты с реципрок-ной опорой.
В период активного роста челюстей для сдерживания роста подбо-родочного отдела нижней челюсти изготавливают пластмассовую под-бородочную пращу с головной ша-почкой. В это время эффективно применение регуляторов функции Френкеля I, II, III типов, способст-вующих оптимизации роста той че-люсти или того ее участка, который недоразвит, но сдерживает рост чрезмерно развитой челюсти. Для стимулирования роста челюстей в конструкцию ортодонтических ап-паратов вводят губные пелоты.
В период смены зубов (вторая половина) и после нее можно ис-пользовать несъемные бюгельные расширяющие аппараты, дуги Энгля, брекет-систему с лицевой дугой. Аномалии формы челюстей и взаиморасположения частей челюсти обусловлены, как правило, диспропорцией размера зубов и апикальных базисов челюстей. При сужении апикального базиса или укорочении его, наличии макро-дентии проводят либо расширение по трансверсали и удлинение зубного ряда по сагиттали, либо корригируют зубной ряд, удаляя комплектные зубы. Чрезмерное развитие апикального базиса одной из челюстей в сочетании с микроден-тией следует лечить только с помощью брекет-системы или протезированием.
Задачей ортодонта при лечении аномалии размера челюстей является нормализация окклюзии и по возможности профиля лица. При значительной диспропорции размера челюстей показана хирургиче-ская коррекция. При врожденных аномалиях формы челюстей, вы-званных нарушением роста челюсти по длине, ширине, высоте, после окончания смены зубов и постановки их в зубной ряд проводят хирургическую коррекцию окклюзии.
Ортодонтическое лечение непра-вильного положения верхней челю-сти в сагиттальном направлении осуществляют до середины периода смены зубов. К 9 годам заканчивается рост переднего отдела верхней челюсти, поэтому сагиттальное вытяжение верхней челюсти с исполь¬зованием ортодонтических конструкций в старшем возрасте не показано. Выраженную ретрогнатию верхней челюсти лечат хирургическим путем.
При верхней прогнатии, обуслов¬ливающей дистальную окклюзию зубных рядов, применяют брекет-систему или позиционер с лицевой дугой и внеротовой тягой к головной шапочке (рис. 13.100) за счет дистального смещения всего или только переднего отдела верхнего зубного ряда и удаления 7|7 или 8|8, или 4|4 зубов.
При нижней прогнатии или ме-зиальном положении нижней челю-сти сошлифовывают нестершиеся бугорки нижних зубов (чаще клы-ков), препятствующих дистальному смещению нижней челюсти (назад), используют подбородочную пращу с головной шапочкой, смещают нижний зубной ряд в диста-льном направлении. В некоторых случаях целесообразны удаление 4|4 или 7|7 (8|8) зубов, использование дуг Энгля с межчелюстными тягами и ретракционных дуг.
В постоянном прикусе проводят хирургическое уменьшение тела нижней челюсти (в области 4|4) и сдвиг подбородочного отдела назад.
При смещении нижней челюсти в сторону используют пластинки с пелотами, удерживающими ее в за-данном правильном положении, а также позиционеры. При ретропо-ложении нижней челюсти ее сме-щают вперед двучелюстным аппа-ратом с язычной дугой от 6 до 6, удерживающей нижнюю челюсть в правильной позиции.
Нормализацию аномалий окклю-зии, обусловленных нарушением размера и положения челюстей, осуществляют аппаратурным орто-донтическим путем с удалением или без удаления отдельных зубов, со смещением и без смещения нижней челюсти, вытяжением или сдерживанием роста челюстей и комбинированным методом, соче-тающимся с компактоостеотомией. Реконструктивные операции на че-люстях без ортодонтической кор-рекции окклюзии и стабилизации результата не проводят.
Тенденция типа роста челюстей позволит прогнозировать продол-жительность и успех ортодонтиче-ского лечения.