Что такое синус-лифтинг простыми словами

Синус-лифтинг, или аугментация дна верхнечелюстной пазухи, это хирургическая процедура, которая увеличивает объем костной ткани в боковых отделах верхней челюсти. Анатомически прямо над корнями верхних премоляров и моляров расположена гайморова пазуха. Это воздухоносная полость, изнутри выстланная тонкой слизистой оболочкой, которую называют мембраной Шнайдера. Средняя толщина этой мембраны по данным трехмерной компьютерной томографии составляет около 1,17-1,33 мм.

Когда человек теряет коренной зуб, костный альвеолярный гребень больше не получает жевательной нагрузки. Это запускает процесс естественной атрофии кости. Одновременно происходит пневматизация пазухи: дно гайморовой пазухи постепенно опускается вниз, и костный слой между ротовой полостью и пазухой становится совсем тонким. В такой ситуации длинный стандартный имплант поставить невозможно: его верхушка провалится в полость пазухи.

Во время синус-лифтинга хирург аккуратно поднимает мембрану Шнайдера от дна пазухи, не повреждая ее целостность. В пространство под мембраной помещают костный трансплантат или устанавливают имплант, стимулируя формирование нового костного матрикса.

Перед процедурой обязательно рентгенологическое обследование. По данным исследований, патологические изменения или анатомические особенности в верхнечелюстных пазухах находят у 7,5%-66% пациентов. Примерно 30% случаев односторонних синуситов имеют именно одонтогенное происхождение, то есть связаны с проблемами зубов или последствиями предыдущих стоматологических вмешательств. Если КТ выявляет воспаление или утолщение слизистой пазухи, к лечению привлекают отоларинголога.

Когда нужен синус-лифтинг и какие есть альтернативы

Синус-лифтинг делают тогда, когда в боковом отделе верхней челюсти не хватает высоты остаточной кости (RBH). Долгосрочные исследования синус-лифтинга обычно включают пациентов, у которых высота остаточной кости составляет 6 мм или меньше. Когда дефицит кости не критичен, хирург выбирает один из нескольких протоколов, и выбор зависит от анатомии пациента.

Классическому синус-лифтингу есть несколько альтернатив:

  • Короткие импланты (6 мм и короче): Метаанализы показывают, что короткие импланты в боковых отделах верхней челюсти приживаются так же хорошо, как стандартные после синус-лифтинга. Через 1-3 года и больше короткие импланты в нарощенной кости приживаются не хуже длинных. К тому же короткие импланты дают меньшую краевую потерю кости (MBL) и более низкий риск хирургических осложнений. Короткие импланты вместе с транскрестальным синус-лифтингом так же надежны.
  • Наклоненные импланты: Два задних импланта под углом в обход гайморовой пазухи по протоколу All-on-4 позволяют обойтись без костной пластики при полном отсутствии зубов.
  • Погружение импланта в пазуху без графта: Систематические обзоры фиксируют: если верхушка импланта заходит в гайморову пазуху до 4 мм и больше без костного материала, импланты приживаются в 95,6% случаев за 52,7 месяца наблюдения. Серьезных осложнений со стороны пазухи при этом не было.

Выбор между короткими имплантами и наращиванием кости зависит от плотности кости, общего состояния здоровья пациента и необходимой протезной конструкции.

Открытый и закрытый синус-лифтинг: в чём разница

Хирурги используют два доступа к гайморовой пазухе: открытый (латеральный) и закрытый (трансальвеолярный или транскрестальный).

Открытый синус-лифтинг (латеральное окно)

Открытый метод предполагает небольшое отверстие на боковой стенке верхнечелюстной пазухи со стороны преддверия рта. Хирург отслаивает слизисто-надкостничный лоскут, выпиливает бором или ультразвуком костное окно, после чего поднимает мембрану Шнайдера. Пространство под мембраной заполняют графтом, а окно закрывают защитной мембраной.

Этот метод выбирают при выраженной атрофии, когда собственной кости мало. Ключевые особенности открытого метода:

  • Позволяет значительно увеличить объём кости даже при экстремальной атрофии.
  • Обеспечивает прямой визуальный контроль за состоянием мембраны Шнайдера.
  • Со стандартными вращающимися борами риск перфорации мембраны составляет около 24%, а пьезохирургические устройства снижают его до 8%.

Закрытый синус-лифтинг (трансальвеолярный метод)

Закрытый синус-лифтинг делают прямо через ложе будущего импланта. Хирург препарирует кость, не доходя до дна пазухи, после чего с помощью специальных инструментов (остеотомов) или стандартизированных фрез аккуратно смещает дно пазухи вверх вместе с мембраной.

Закрытый метод подходит, когда собственной кости больше и нужен умеренный прирост: в метаанализе трансальвеолярного подъема без графта средний прирост высоты составил 3,43 мм. По данным другого обзора, высота остаточной кости более 4 мм на успех имплантов не влияла. Преимущества закрытого подхода:

  • Процедура менее травматична, отек меньше, реабилитация короче.
  • Выживаемость имплантов, установленных с использованием остеотомического метода, составляет от 95,4% до 100%.
  • Закрытый синус-лифтинг успешно проводят как с использованием костных заменителей, так и без них.
  • Для мягкого подъема мембраны используют и баллонную технику: разрыв произошел лишь в 9 случаях из 272 процедур, а средний прирост кости достиг 212,91%.

Чем заполняют пространство: сравнение материалов

Для заполнения пространства под мембраной Шнайдера хирурги используют несколько групп материалов. Исследования показывают, что выживаемость имплантатов существенно не отличается при использовании разных видов заменителей. Однако гистологические и объемные характеристики материалов различаются.

Собственная кость (аутографт)

Аутогенная кость, взятая из подбородка, ветви нижней челюсти или области бугра верхней челюсти, долгое время считалась золотым стандартом. Аутографт обеспечивает самый высокий уровень образования новой кости (NBF) по сравнению с другими материалами. В то же время собственная кость больше всего резорбируется и теряет объем. Через 6 месяцев после операции усадку аутографта оценивают в 41,71%.

Ксенографты (материалы животного происхождения)

Ксенографты (чаще всего построенные на основе депротеинизированной кости бычка) демонстрируют самую высокую объемную стабильность. Усадка ксенографта через 6 месяцев составляет лишь 7,30%. Смешивание собственной кости с нерезорбируемым ксенографтом существенно улучшает объемную стабильность заполненного участка.

Синтетические материалы и аллографты

Синтетические заменители на основе гидроксиапатита (HA), бета-трикальцийфосфата (TCP) или их комбинаций активно применяют как альтернативу животным биоматериалам. Гибридные смеси HA/TCP демонстрируют более высокий процент формирования новой кости по сравнению с чистыми ксенографтами. Чистый гидроксиапатит или трикальцийфосфат уступают ксенографтам по объему новообразованной кости. В целом метаанализы свидетельствуют, что аллографты и синтетические биоматериалы обеспечивают стабильный результат выживаемости имплантатов.

Обогащенная плазма, PRF и стволовые клетки

Тромбоцитарный фибрин (L-PRF, PRF) и обогащенную тромбоцитами плазму (PRP) часто предлагают, чтобы ускорить заживление. L-PRF сам по себе способствует сохранению альвеолярного гребня и стимулирует остеоинтеграцию. Однако метаанализы клинических исследований выявили, что добавление PRF или PRP к костному графту не дает статистически значимого повышения показателей выживаемости имплантатов или объема новообразованной кости. Добавление концентрата аспирата костного мозга (BMAC) со стволовыми клетками также не дает существенного преимущества в долгосрочной выживаемости имплантатов или эффективности регенерации по сравнению со стандартными материалами. Использование рекомбинантного белка rhBMP-2 демонстрирует показатели формирования жизнеспособной кости, сопоставимые с традиционными графтами.

Процедуры без использования костных заменителей

Исследования подтверждают: и закрытый, и открытый синус-лифтинг можно проводить вообще без графта. При подъеме мембраны Шнайдера под ней образуется кровяной сгусток, который естественным путем трансформируется в костную ткань за счет остеогенного потенциала надкостницы пазухи и стенок кости.

Выживаемость имплантов при безграфтовой методике составляет от 97,9% до 98%. Исследования подтверждают отсутствие разницы в краткосрочной выживаемости имплантов между группами с использованием графта и без него. Разница в том, что с материалом кость в пазухе нарастает больше: в метаанализе без графта она была меньше на 1,10 мм через 12 месяцев и на 0,74 мм через 36 месяцев. На выживаемость имплантов в короткие сроки это не влияло.

Насколько это надёжно: выживаемость имплантов

Синус-лифтинг является одной из самых предсказуемых и изученных операций в дентальной имплантологии. Крупные систематические обзоры и метаанализы со сроками наблюдения от 3 до 30 лет подтверждают высокую надёжность этой процедуры.

Взвешенная ежегодная потеря имплантов в кости после открытого синус-лифтинга составляет лишь 0,43% в год на протяжении пяти и более лет наблюдения. Общие показатели выживаемости имплантов превышают 95-98% независимо от того, использовались ли костные заменители или собственные блоки.

При использовании закрытого подхода с остеотомами показатели выживаемости имплантов находятся в пределах от 95,4% до 100% при условии контролируемого выбора пациентов. Сравнительный анализ разных методов хирургического восстановления боковых отделов верхней челюсти показывает одинаковый успех протезирования в долгосрочной перспективе.

Риски и осложнения операции

Несмотря на высокую предсказуемость, синус-лифтинг имеет риски осложнений, о которых пациент должен знать заранее.

Перфорация мембраны Шнайдера

Перфорация (разрыв) мембраны является самым распространенным интраоперационным осложнением. Частота перфораций колеблется от 7% до 56% в зависимости от анатомии и метода, а при открытом синус-лифтинге составляет в среднем 20%-25%.

Влияние перфорации на дальнейшее выживание имплантов является предметом научных дискуссий. Часть метаанализов указывает, что если перфорацию вовремя выявили и устранили хирургическим путем (накрытием коллагеновой мембраной или ушиванием), выживание имплантов достигает 97,68% и статистически не отличается от показателей в целых пазухах. Другие масштабные исследования отмечают, что перфорация все же повышает относительный риск потери импланта в 2,17 раза по сравнению с неперфорированными пазухами.

Анатомические особенности и перегородки (септы)

Наличие перегородок (септ) внутри пазухи существенно усложняет отслаивание мембраны и повышает риск ее разрыва. По данным исследований, перегородки выявляют у 28,4% из 8923 обследованных пазух. В области отсутствующих зубов (атрофичных челюстях) септы встречаются чаще, чем в сохраненном зубном ряду. Чаще всего перегородки расположены в зоне моляров (54,6%) и премоляров (24,4%), их средняя высота составляет 7,5 мм. Полные септы, которые разделяют пазуху на две изолированные камеры, являются редкостью и выявляются лишь в 0,3% случаев.

Влияние курения

Курение табака является самым сильным модифицируемым фактором риска осложнений. Научные данные показывают следующее:

  • Курение повышает риск перфорации мембраны во время проведения синус-лифтинга.
  • Относительный риск потери имплантов, установленных в областях синус-лифтинга у курильщиков, выше в 1,87 раза.
  • Пациенты, которые выкуривают 20 или более сигарет в день, имеют существенно более высокий риск потери имплантов, а также расхождения швов и инфицирования раны после операции. Результаты хирургического лечения у курильщиков на 50-75% хуже по сравнению с теми, кто не курит.

Барьерные мембраны над латеральным окном

Закрытие латерального окна коллагеновой мембраной после открытого синус-лифтинга считают стандартным шагом. Метаанализы демонстрируют, что покрытие окна барьерной мембраной увеличивает процент образования новой кости на 6,4% и уменьшает прорастание неминерализованной соединительной ткани. В то же время общий показатель выживания имплантов и формирования жизнеспособной кости существенно не отличается между группами с мембраной и без нее.

Одномоментно или в два этапа

Имплант устанавливают одновременно с синус-лифтингом (одномоментный протокол) или через несколько месяцев (двухэтапный) в зависимости от первичной стабильности импланта.

  • Одномоментная имплантация: Возможна в случаях, когда остаточная высота кости пациента позволяет надёжно зафиксировать имплант. Выживаемость имплантов при одномоментном подходе достигает таких же высоких значений, как и при отсроченном. Также высокую эффективность и выживаемость от 91,7% до 100% демонстрирует одномоментная имплантация с подъёмом дна пазухи через свежую лунку удалённого зуба.
  • Двухэтапная имплантация: Применяется при критической атрофии, когда стабильно зафиксировать имплант в собственной кости невозможно. В этом случае сначала проводят синус-лифтинг, ожидают созревания костного графта в течение 3-5 месяцев, после чего выполняют повторное КТ и устанавливают имплант.

Восстановление после синус-лифтинга

После операции возможен легкий отек мягких тканей и дискомфорт в области вмешательства. Особое внимание в период реабилитации стоит уделить факторам риска и гигиене.

Курение существенно затрудняет процесс заживления. Выкуривание 20 или более сигарет в день повышает риск расхождения швов и инфицирования послеоперационной раны. Также в некоторых случаях после манипуляций в пазухе возможно развитие транзиторного синусита.

Тревожные признаки, при появлении которых необходимо немедленно обратиться к врачу:

  • Расхождение швов в области операционного разреза.
  • Признаки инфицирования раны или наличие гнойных выделений.
  • Симптомы воспаления верхнечелюстной пазухи или длительная боль.

При возникновении осложнений со стороны пазухи к осмотру и лечению привлекают отоларинголога.

Какие вопросы задать врачу перед операцией

  • Какая остаточная высота кости выявлена по данным компьютерной томографии?
  • Какой метод синус-лифтинга оптимален в моем случае: открытый или закрытый?
  • Какой костный материал будет использован и каковы его свойства?
  • Планируется ли одномоментная установка имплантата или понадобится двухэтапный протокол?
  • Выявлены ли на КТ анатомические перегородки или признаки утолщения слизистой пазухи?
  • Будет ли применен пьезохирургический инструмент для снижения риска перфорации мембраны?
  • Какие индивидуальные риски осложнений существуют с учетом моего состояния здоровья и привычек?

Этот материал носит исключительно справочный характер. Окончательное решение о выборе хирургической методики, материалов и протокола имплантации принимает стоматолог-хирург после осмотра и анализа данных компьютерной томографии.

Фото: cottonbro studio, Pexels (Pexels License)