Що таке синус-ліфтинг простими словами

Синус-ліфтинг, або аугментація дна верхньощелепної пазухи, це хірургічна процедура, що збільшує об'єм кісткової тканини у бічних відділах верхньої щелепи. Анатомічно прямо над коренями верхніх премолярів та молярів розташована гайморова пазуха. Це повітроносна порожнина, зсередини вкрита тонкою слизовою оболонкою, яку називають мембраною Шнайдера. Середня товщина цієї мембрани за даними тривимірної комп'ютерної томографії становить близько 1,17-1,33 мм.

Коли людина втрачає кутній зуб, кістковий альвеолярний гребінь більше не отримує жувального навантаження. Це запускає процес природної атрофії кістки. Водночас відбувається пневматизація пазухи: дно гайморової пазухи поступово опускається вниз, і кістковий прошарок між ротовою порожниною та пазухою стає зовсім тонким. У такій ситуації довгий стандартний імплант встановити неможливо, оскільки він верхівкою провалиться в порожнину пазухи.

Під час синус-ліфтингу хірург акуратно піднімає мембрану Шнайдера від дна пазухи, не пошкоджуючи її цілісність. У простір під мембраною поміщають кістковий трансплантат або встановлюють імплант, стимулюючи формування нового кісткового матриксу.

Перед процедурою критично важливе рентгенологічне обстеження. За даними досліджень, патологічні зміни або анатомічні особливості у верхньощелепних пазухах знаходять у 7,5%-66% пацієнтів. Приблизно 30% випадків однобічних синуситів мають саме одонтогенне походження, тобто пов'язані з проблемами зубів чи наслідками попередніх стоматологічних втручань. Якщо КТ виявляє запалення або потовщення слизової пазухи, до лікування залучають отоларинголога.

Коли потрібен синус-ліфтинг та які є альтернативи

Синус-ліфтинг роблять тоді, коли в бічному відділі верхньої щелепи бракує висоти залишкової кістки (RBH). Довгострокові дослідження синус-ліфтингу зазвичай включають пацієнтів, у яких висота залишкової кістки становить 6 мм або менше. Коли кістки бракує не критично, хірург обирає між кількома протоколами і альтернативами, і вибір залежить від анатомії конкретного пацієнта.

Сьогодні стоматологія пропонує декілька альтернатив класичному синус-ліфтингу:

  • Короткі імпланти (6 мм і коротші): Наукові метааналізи показують, що виживання коротких імплантів у бічних відділах верхньої щелепи порівнянне з виживанням стандартних імплантів, встановлених після синус-ліфтингу. Рівень виживання коротких імплантів через 1-3 роки та більше не має статистично значущих відмінностей від довгих імплантів у нарощеній кістці. При цьому використання коротких імплантів супроводжується меншим рівнем крайової втрати кістки (MBL) та нижчим ризиком хірургічних ускладнень. Поєднання коротких імплантів із транскрестальним синус-ліфтингом також показує аналогічну надійність.
  • Нахилені імпланти: Встановлення двох задніх імплантів під кутом в обхід гайморової пазухи за протоколом All-on-4 дозволяє уникнути кісткової пластики за повної відсутності зубів.
  • Занурення імпланта в пазуху без графта: У систематичних оглядах зафіксовано, що встановлення імплантів із ненавмисним або контрольованим виходом верхівки у гайморову пазуху до 4 мм і більше без заповнення кістковим матеріалом дає показник виживання 95,6% протягом 52,7 місяців спостереження. Суттєвих ускладнень із боку пазухи при цьому не спостерігали.

Вибір між короткими імплантами та нарощуванням кістки залежить від щільності кістки, загального стану здоров'я пацієнта та необхідної протезної конструкції.

Відкритий та закритий синус-ліфтинг: у чому різниця

У хірургічній практиці застосовують два основні доступи до гайморової пазухи: відкритий (латеральний) та закритий (трансальвеолярний або транскрестальний).

Відкритий синус-ліфтинг (латеральне вікно)

Відкритий метод передбачає невеликий отвір на бічній стінці верхньощелепної пазухи зі сторони присінка рота. Хірург відшаровує слизово-окісничний клапоть, випилює бором або ультразвуком кісткове віконце, після чого піднімає мембрану Шнайдера. Простір під мембраною заповнюють графтом, а вікно закривають захисною мембраною.

Цей метод зазвичай обирають за вираженої атрофії, коли власної кістки мало. Головні особливості відкритого методу:

  • Дозволяє значно збільшити об'єм кістки навіть при екстремальній атрофії.
  • Забезпечує прямий візуальний контроль за станом мембрани Шнайдера.
  • При використанні традиційних обертових інструментів (борів) ризик перфорації мембрани становить близько 24%, тоді як застосування п'єзохірургічних пристроїв знижує цей ризик до 8%.

Закритий синус-ліфтинг (трансальвеолярний метод)

Закритий синус-ліфтинг виконують безпосередньо через ложе майбутнього імпланта. Хірург препарує кістку, не доходячи до дна пазухи, після чого за допомогою спеціальних інструментів (остеотомів) або стандартизованих фрез акуратно зміщує дно пазухи вгору разом із мембраною.

Закритий метод підходить, коли власної кістки лишилося більше і потрібен помірний приріст: у метааналізі трансальвеолярного підйому без графта середній приріст висоти склав 3,43 мм. За даними іншого огляду, висота залишкової кістки понад 4 мм на успіх імплантів не впливала. Переваги та характеристики закритого підходу:

  • Процедура менш травматична, спричиняє менший набряк і коротшу реабілітацію.
  • Виживання імплантів, встановлених із використанням остеотомічного методу, становить від 95,4% до 100%.
  • Закритий синус-ліфтинг успішно проводять як із використанням кісткових замінників, так і без них.
  • Для м'якого підйому мембрани також застосовують балонну техніку, де ризик розриву мембрани становить лише 9 випадків на 272 процедури, забезпечуючи середній приріст кістки на рівні 212,91%.

Чим заповнюють простір: порівняння матеріалів

У стоматологічній хірургії використовують кілька груп матеріалів для заповнення простору під мембраною Шнайдера. Дослідження показують, що виживання імплантів суттєво не відрізняється при використанні різних видів замінників. Проте гістологічні та об'ємні характеристики матеріалів різняться.

Власна кістка (аутографт)

Аутогенна кістка, взята з підборіддя, гілки нижньої щелепи або ділянки горба верхньої щелепи, тривалий час вважалася золотим стандартом. Аутографт забезпечує найвищий рівень утворення нової кістки (NBF) у порівнянні з іншими матеріалами. Водночас власна кістка найбільше резорбується і втрачає об'єм. Через 6 місяців після операції усадку аутографту оцінюють у 41,71%.

Ксенографти (матеріали тваринного походження)

Ксенографти (найчастіше побудовані на основі депротеїнізованої кістки бичка) демонструють найвищу об'ємну стабільність. Усадка ксенографту через 6 місяців становить лише 7,30%. Змішування власної кістки з нерезорбованим ксенографтом суттєво покращує об'ємну стабільність заповненої ділянки.

Синтетичні матеріали та алографти

Синтетичні замінники на основі гідроксиапатиту (HA), бета-трикальційфосфату (TCP) або їхніх комбінацій активно застосовують як альтернативу тваринним біоматеріалам. Гібридні суміші HA/TCP демонструють вищий відсоток формування нової кістки у порівнянні з чистими ксенографтами. Чистий гідроксиапатит або трикальційфосфат поступаються ксенографтам за об'ємом новоутвореної кістки. Загалом метааналізи свідчать, що алографти та синтетичні біоматеріали забезпечують стабільний результат виживання імплантів.

Збагачена плазма, PRF та стовбурові клітини

Тромбоцитарний фібрин (L-PRF, PRF) і збагачену тромбоцитами плазму (PRP) часто пропонують, щоб прискорити загоєння. L-PRF сам по собі сприяє збереженню альвеолярного гребеня та стимулює остеоінтеграцію. Проте метааналізи клінічних досліджень виявили, що додавання PRF або PRP до кісткового графту не дає статистично значущого підвищення показників виживання імплантів чи об'єму новоутвореної кістки. Додавання концентрату аспірату кісткового мозку (BMAC) зі стовбуровими клітинами також не дає суттєвої переваги у довгостроковому виживанні імплантів чи ефективності регенерації у порівнянні зі стандартними матеріалами. Використання рекомбінантного білка rhBMP-2 демонструє показники формування життєздатної кістки, зіставимі з традиційними графтами.

Процедури без використання кісткових замінників

Дослідження підтверджують: і закритий, і відкритий синус-ліфтинг можна проводити взагалі без графта. При підйомі мембрани Шнайдера під нею утворюється кров'яний згусток, який природним шляхом трансформується у кісткову тканину за рахунок остеогенного потенціалу окістя пазухи та стінок кістки.

Виживання імплантів при безграфовій методиці становить від 97,9% до 98%. Дослідження підтверджують відсутність різниці у короткостроковому виживанні імплантів між групами з використанням графту та без нього. Різниця в тому, що з матеріалом кістка в пазусі наростає більше: у метааналізі без графта він був меншим на 1,10 мм через 12 місяців і на 0,74 мм через 36 місяців. На виживання імплантів у короткі строки це не впливало.

Наскільки це надійно: виживання імплантів

Синус-ліфтинг є однією з найбільш прогнозованих і вивчених операцій у дентальній імплантології. Великі систематичні огляди та метааналізи з термінами спостереження від 3 до 30 років підтверджують високу надійність цієї процедури.

Зважена щорічна втрата імплантів у кістці після відкритого синус-ліфтингу становить лише 0,43% на рік протягом п'яти та більше років спостереження. Загальні показники виживання імплантів перевищують 95-98% незалежно від того, чи використовувалися кісткові замінники, чи власні блоки.

При використанні заритого підходу з остеотомами показники виживання імплантів перебувають у межах від 95,4% до 100% за умови контрольованого вибору пацієнтів. Порівняльний аналіз різних методів хірургічного відновлення бічних відділів верхньої щелепи показує однаковий успіх протезування у довгостроковій перспективі.

Ризики та ускладнення операції

Попри високу прогнозованість, синус-ліфтинг має ризики ускладнень, про які пацієнт має знати заздалегідь.

Перфорація мембрани Шнайдера

Перфорація (розрив) мембрани є найпоширенішим інтраопераційним ускладненням. Частота перфорацій коливається від 7% до 56% залежно від анатомії та методу, а при відкритому синус-ліфтингу становить у середньому 20%-25%.

Вплив перфорації на подальше виживання імплантів є предметом наукових дискусій. Частина метааналізів указує, що якщо перфорацію вчасно виявлено та усунуто хірургічним шляхом (накриттям колагеновою мембраною або ушиванням), виживання імплантів досягає 97,68% і статистично не відрізняється від показників у цілісних пазухах. Інші масштабні дослідження зазначають, що перфорація все ж підвищує відносний ризик втрати імпланта у 2,17 раза порівняно з неперфорованими пазухами.

Анатомічні особливості та перетинки (септи)

Наявність перетинок (септ) усередині пазухи суттєво ускладнює відшарування мембрани та підвищує ризик її розриву. За даними досліджень, перетинки виявляють у 28,4% з 8923 досліджених пазух. У ділянці відсутніх зубів (атрофічних щелепах) септи зустрічаються частіше ніж у збереженому зубному ряду. Найчастіше перетинки розташовані у зоні молярів (54,6%) та премолярів (24,4%), їхня середня висота становить 7,5 мм. Повні септи, які розділяють пазуху на дві ізольовані камери, є рідкістю і виявляються лише у 0,3% випадків.

Вплив куріння

Куріння тютюну є найсильнішим модифікованим фактором ризику ускладнень. Наукові дані показують наступне:

  • Куріння підвищує ризик перфорації мембрани під час проведення синус-ліфтингу.
  • Відносний ризик втрати імплантів, встановлених у ділянках синус-ліфтингу у курців, вищий у 1,87 раза.
  • Пацієнти, які випалюють 20 або більше сигарет на день, мають суттєво вищий ризик втрати імплантів, а також розходження швів та інфікування рани після операції. Результати хірургічного лікування у курців на 50-75% гірші порівняно з тими, хто не курить.

Бар'єрні мембрани над латеральним вікном

Закриття латерального вікна колагеновою мембраною після відкритого синус-ліфтингу вважають стандартним кроком. Метааналізи демонструють, що покриття вікна бар'єрною мембраною збільшує відсоток утворення нової кістки на 6,4% та зменшує проростання немінералізованої сполучної тканини. Водночас загальний показник виживання імплантів та формування життєздатної кістки суттєво не відрізняється між групами з мембраною та без неї.

Одномоментно чи у два етапи

Імплант встановлюють одночасно з синус-ліфтингом (одномоментний протокол) чи через кілька місяців (двоетапний) залежно від первинної стабільності імпланта.

  • Одномоментна імплантація: Можлива у випадках, коли залишкова висота кістки пацієнта дозволяє надійно зафіксувати імплант. Виживання імплантів при одномоментному підході досягає таких же високих значень, як і при відстроченому. Також високу ефективність і виживання від 91,7% до 100% демонструє одномоментна імплантація з підйомом дна пазухи через свіжу лунку видаленого зуба.
  • Двоетапна імплантація: Застосовується при критичній атрофії, коли стабільно зафіксувати імплант у власній кістці неможливо. У цьому випадку спочатку проводять синус-ліфтинг, очікують дозрі вання кісткового графта протягом 3-5 місяців, після чого виконують повторне КТ та встановлюють імплант.

Відновлення після синус-ліфтингу

Після операції можливий легкий набряк м'яких тканин і дискомфорт у ділянці втручання. Особливу увагу в період реабілітації слід приділити факторам ризику та гігієні.

Куріння суттєво ускладнює процес загоєння. Випалювання 20 або більше сигарет на день підвищує ризик розходження швів та інфікування післяопераційної рани. Також у деяких випадках після маніпуляцій у пазусі можливий розвиток транзиторного синуситу.

Тривожні ознаки, при появі яких необхідно негайно звернутися до лікаря:

  • Розходження швів у ділянці операційного розрізу.
  • Ознаки інфікування рани або наявність гнійних виділень.
  • Симптоми запалення верхньощелепної пазухи або тривалий біль.

У разі виникнення ускладнень із боку пазухи до огляду та лікування залучають отоларинголога.

Які питання поставити лікарю перед операцією

  • Яка залишкова висота кістки виявлена за даними комп'ютерної томографії?
  • Який метод синус-ліфтингу оптимальний у моєму випадку: відкритий чи закритий?
  • Який кістковий матеріал буде використано та які його властивості?
  • Чи планується одномоментне встановлення імпланта чи знадобиться двоетапний протокол?
  • Чи виявлено на КТ анатомічні перетинки або ознаки потовщення слизової пазухи?
  • Чи буде застосовано п'єзохірургічний інструмент для зниження ризику перфорації мембрани?
  • Які індивідуальні ризики ускладнень існують з урахуванням мого стану здоров'я та звичок?

Цей матеріал має виключно довідковий характер. Остаточне рішення щодо вибору хірургічної методики, матеріалів та протоколу імплантації ухвалює стоматолог-хірург після огляду та аналізу даних комп'ютерної томографії.

Фото: cottonbro studio, Pexels (Pexels License)