Обратное резцовое перекрытие

Автор:mb. Дата:September 18, 2009

Клиническая картина. Обратное рез¬цовое перекрытие можно квалифи¬цировать как самостоятельную ано¬малию окклюзии или как сочетание с мезиальной окклюзией боковых зубов. Причиной обратного резцо-вого перекрытия могут быть анома-лии как верхней, так и нижней че-люсти, верхнего или нижнего зуб-ного ряда. К аномалиям верхнего
620

Рис. 13.97. Изменение углов наклона челю-стей при межрезцовом угле 130°.
зубного ряда, верхней челюсти, ко-торые привели к обратному резцо-вому перекрытию, следует отнести адентию зубов (например, верхних резцов), микродентию зубов верх-ней челюсти, недоразвитие верхней челюсти и ее апикального базиса. Верхняя ретрогнатия может также привести к обратному резцовому перекрытию.
Сверхкомплектные зубы нижней челюсти и их макродентия могут быть причиной обратного резцово-го перекрытия. Чрезмерное разви-тие апикального базиса нижней че-люсти, нижняя макрогнатия, ее прогения также приводят к обрат-ному резцовому перекрытию. Эта аномалия окклюзии может возник-нуть в результате нарушения функ-ции языка, кончик которого при глотании упирается в нижние пе-редние зубы.
К возникновению обратного рез-цового перекрытия приводит и за-держка стираемости нижних молоч¬ных клыков.
Диагностика. У детей с обратным резцовым перекрытием лицевые признаки изменены незначительно: между верхней и нижней губой об¬разуется ступенька, подбородочный отдел нижней челюсти не высту¬пает.
Более выраженные изменения на¬блюдаются у детей с обратным рез¬цовым перекрытием, которое соче¬тается с мезиальной окклюзией зуб¬ных рядов. В этом случае степень

выраженности аномалии определя-ется величиной несоответствия в смыкании первых моляров и вели-чиной сагиттальной щели между резцами верхней и нижней челю-стей.
При обратном резцовом пере-крытии может быть сохранено смы-кание резцов, а при более выражен-ных аномалиях смыкание резцов отсутствует (дизокклюзия). Очень часто при обратном резцовом пере-крытии отмечают тремы и диастему между передними зубами.
Лечение обратного резцового пе-рекрытия сводится к нормализации смыкания передних зубов. При об-ратном резцовом перекрытии, при-чиной которого явилось недоразви-тие переднего участка верхнего зуб-ного ряда, ставится цель нормали-зации положения передних зубов верхней челюсти и смыкания их с зубами-антагонистами. Для этого используют пластинку на верхнюю челюсть с секторальным распилом и окклюзионными накладками в боковых участках зубного ряда или двучелюстной аппарат Вундерера (рис. 13.98).
При активации винта верхнече-люстная часть аппарата перемещает верхние передние зубы в губном на-правлении, а нижние фронтальные зубы в результате активации вести-булярной дуги одновременно пере-мещаются в оральном направлении. Вместо ортодонтического винта можно применять протрагирующие пружины для перемещения фронта-льных зубов в губном направлении. Кроме того, можно использовать дугу Энгля и перемещать зубы путем активации лигатур.
Каппы Бынина и Шварца тоже можно использовать для исправле-ния положения верхних перед¬них зубов. Применение пластинки Рейхенбаха—Брюкля позволяет не только переместить верхние перед-ние зубы в губном направлении, но и устранить тремы и диастему меж-ду передними зубами нижней челю-

Рис. 13.98. Двучелюст-ной аппарат с винтом Вундерера.
сти. Можно норма-лизовать положение верхних передних зу-бов, применяя бре-кет-систему.
Если причиной об-ратного резцового перекрытия явился нижний зубной ряд,
нижняя челюсть, то задачей лече-ния является задержка ее роста и развития. Для этого применяют подбородочную пращу с резиновой тягой и шейным упором.
Часто причиной обратного резцо-вого перекрытия являются оба зуб-ных ряда, поэтому целесообразно использовать аппараты, одновре-менно воздействующие и на верх-ний зубной ряд (стимулирование роста верхней челюсти), и на ниж-ний (задержка роста нижней челю-сти). Такими аппаратами являются регулятор функции Френкеля III типа, аппарат Персина для лечения мезиальной окклюзии. Хороших ре-зультатов лечения достигают, при-меняя межчелюстную косую рези-новую тягу III типа. Во всех этих случаях верхний зубной ряд испы-тывает нагрузку в губном направле-нии, а нижний — в дистальном на-правлении. Хирургическое лечение показано при резко выраженной об-ратной резцовой дизокклюзии, при-чиной которой явилось чрезмерное развитие нижней челюсти. Размер нижнего зубного ряда сокращают путем удаления комплектных зубов нижней челюсти. Чаще всего удаля-ют первые или вторые премоляры. Подлежат удалению также зачатки зубов мудрости, если они неправи-льно расположены в челюстной кос-ти, а именно их расположение не позволяет им прорезаться, и если это произойдет, то зубы нижней че-люсти могут сместиться вперед.
621

13.13. Аномалии челюстных костей
Клиническая картина. Аномалии че¬люстей характеризуются изменени¬ем их типичной формы, размера и положения, которые обычно соче¬таются с аномалиями зубов, зубных рядов и могут обусловливать ано¬малии окклюзии зубных рядов. Из¬менение формы, непропорциональ¬ность размеров, нарушение поло¬жения челюстей отрицательно отра¬жаются на внешности, а следовате¬льно, и на психическом состоянии пациентов. Отклонения от нормы в анатомическом строении и форме челюстей могут быть в трех взаимо¬перпендикулярных направлениях и чаще всего выражаются нарушени¬ем пропорций, конфигурации лица и наличием аномалий окклюзии.
Выраженные аномалии челюстей обычно являются симптомом нару-шения всего организма. Резко вы-раженные аномалии размера, фор-мы и положения челюстей встреча-ются при врожденных аномалиях развития ЧЛО (врожденные расще-лины губы, альвеолярного отростка и неба, гемифациальная микросо-мия, синдромы Робена, Гольденха-ра и др.), а также при нарушениях ВНЧС. Аномалия челюстей наблю-дается после рахита и заболеваний, связанных с нарушениями обмена веществ (в частности, кальциевого обмена, эндокринопатиях), носово-го дыхания, при макроглоссии. Иногда аномалии челюстей бывают при неправильном искусственном вскармливании ребенка и вредных привычках, травме челюстей с по-ражением зон роста, осложнениях кариеса, при малой жевательной нагрузке, наследственной предрас-положенности, связанной с диспро-порцией размеров зубов и отдель-ных участков челюстей.
Аномалии челюстей проявляются нарушением пропорций лица, его асимметрией, выступанием или за-падением подбородка или среднего
622

отдела лица. Обязательным следст-вием и патологическим симптомо-комплексом аномалии челюстей яв¬ляется аномалия окклюзии зубных рядов, которая может быть наруше¬на по сагиттали, вертикали и транс-версали.
Диагноз аномалии челюстей устанавливают на основании кли-нического обследования, антропо-метрических и рентгенологических исследований челюстей, лицевого и мозгового отделов черепа и профи¬ля лица по ТРГ и фотографиям лица.
Следует различать следующие аномалии размера и положения че-люстей. Аномалии размера челю-стей бывают двух видов: макрогна-тия и микрогнатия. При этом мак-ро- и микрогнатия может быть од-ной и обеих челюстей. Очень слож-но проводить лечение при выра-женной дисгармонии размера че-люстей, когда имеется сочетание макрогнатии одной челюсти и мик-рогнатии другой. Указанные анома-лии размера челюстей приводят к аномалиям окклюзии, что в свою очередь влияет на эстетику лица. Так, например, верхняя макрогна-тия, нижняя микрогнатия могут привести к дистальной окклюзии, а верхняя микрогнатия и нижняя макрогнатия — к мезиальной ок-клюзии зубных рядов.
Размеры челюстей могут быть нарушены в трех направлениях: сагиттальном, вертикальном и трансверсальном. Пропорциональ-ное увеличение всех отделов челю-сти по длине, ширине и высоте на-зывается макрогнатией, а умень-шение — микрогнатией. Возмож-ное увеличение длины тела одной из челюстей приведет к сагитталь-ному несоответствию и наруше¬нию окклюзии: по высоте — к вер-тикальному, по ширине — к трансверсальному. При макрогна-тии или микрогнатии одной из че-люстей окклюзия нарушена во всех направлениях.

На ТРГ головы в боковой проек-ции можно определить продольные размеры основания верхней и ниж-ней челюстей, длину ветвей нижней челюсти, длину апикальных бази¬сов челюстей, зубоальвеолярные высоты челюстей, диспропорция размеров которых формирует сагит¬тальные аномалии окклюзии; на ТРГ в прямой проекции — попе¬речные размеры челюстей и костей лицевого отдела черепа.
Длину тела верхней челюсти определяют по расстоянию между точками A’—SNP. Длину тела ниж-ней челюсти (Gn—Go), измерен¬ную на ТРГ, сопоставляют с вели¬чиной длины переднего отдела основания черепа (Se—N). Очень важно сопоставление информации, касающейся размера челюстей, с данными, характеризующими поло-жение челюстей. Верхняя и нижняя челюсти могут занимать переднее положение в черепе — прогнатия или заднее положение — ретрогна-тия. Аномалии положения челю¬стей по сагиттали и вертикали диа-гностируются по ТРГ головы в бо-ковой проекции. На ТРГ в прямой проекции определяется смещение нижней челюсти влево или вправо.
Нарушение положения апикаль-ного базиса челюстей в сагитталь-ном направлении определяют по углам ANS (в норме равен 82±3°) и BNS (в норме равен 80±2°); положе-ние подбородочного отдела — по углу PgNS (в норме равен 84±Г) и GnNS (в норме равен 83±Г). Зна-чительное увеличение этих углов при нормальных размерах челюстей указывает на прогнатию, их умень-шение на ТРГ свидетельствует о ретрогнатии (рис. 13.99). Наруше-ние наклона верхней челюсти опре-деляют по углу инклинации SpP/Pn (в норме равен 86±3,5°). Уменьше-ние (увеличение) угла свидетель-ствует об анти(ретро)инклинации верхней челюсти.
Нарушение положения нижней челюсти в вертикальной плоскости

Рис. 13.99. Определение размера и по¬ложения челюстей на ТРГ головы.
проявляется поворотом (ротацией) тела нижней челюсти по часовой стрелке или против ее. Угол Y-оси — NSJn (в норме равен 66±2°) характеризует ротацию тела нижней челюсти в переднем отде¬ле. Поворот в задних отделах ниж¬ней челюсти определяют по ве¬личине верхнего NGoAr (в норме равен 54+2°) и нижнего NGoGn (в норме равен 75±2°) гениальных углов.
Аномалия положения челюстей приводит к аномалии окклюзии. Так, верхняя прогнатия и нижняя ретрогнатия могут быть причинами дистальной окклюзии зубных ря¬дов, а верхняя ретрогнатия и ниж¬няя прогнатия — мезиальной ок¬клюзии зубных рядов.
Диагностика. При проведении диагностики аномалии челюстей необходимо знать, какой симпто-мокомплекс и какая сочетанность аномалий челюстей присущи дан-ному пациенту. Диагностика степе-ни сужения (расширения) и кор-рекции апикальных базисов челю-стей в зависимости от размера зу¬бов указывает на возможность исп-равления формы зубных рядов с правильной их постановкой с уда-
623

рядов и нарушения конфигурации лица, степени диспропорции раз-меров (продольных, вертикальных, поперечных) или взаиморасположе-ния челюстей и переднего отдела основания черепа, возраста пациен-та, степени формирования зубоче-люстной системы и прогноза типа роста челюстных костей.
При планировании ортодонтиче-ского лечения с частичным удале¬нием постоянных зубов необходимо учитывать профиль лица, а также положение губ по отношению к эс-тетической плоскости и носовой вертикали. Не рекомендуется уда-ление зубов при глубокой резцовой дизокклюзии и скошенном назад профиле лица. Для выбора плана лечения важно определить положе¬ние челюстей (мезиальное или дис-тальное), продольные размеры тел челюстей, их пропорциональность по отношению к переднему отделу основания черепа, индивидуальные отклонения длины тела и высоты ветви нижней челюсти, длины основания верхней челюсти. Выбор методов лечения аномалий челю¬стей зависит от вида аномалии, сте¬пени ее выраженности и возраста пациента.
В период формирования прикуса молочных зубов необходимо пред-усматривать мероприятия, направ-ленные на предупреждение разви¬тия аномалий челюстей: правиль¬ное искусственное вскармливание с использованием сосок правильной формы с маленьким отверстием для молока, правильная поза во время кормления и сна, своевременный переход на жесткую пищу, отказ от пустышки и т.д.
В период активного роста челю-стей (подготовка к смене зубов и смена зубов) хорошие результаты дают функциональные аппараты, в том числе регуляторы функций Френкеля I, II и III типа, аппарат Персина, способствующие оптими-зации роста той челюсти, которая недоразвита, и сдерживанию роста
„4VM и оез удаления отдельных зубов.
Зубочелюстные аномалии могут усугубляться в результате сочетания верхней про- и макрогнатии, верх¬ней ретро- и микрогнатии, а также при наличии нижней про- и мак¬рогнатии или нижней ретро- и микрогнатии. В то же время анома¬лия будет менее выражена при со¬четании макрогнатии с ретрогна-тией или микрогнатии с прогна-тией.
Диспропорция размеров отдель¬ных участков челюстей выражается изменением их формы. У 26 % па-циентов с зубочелюстными анома-лиями наблюдается диспропорция размеров альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. На ТРГ головы в боковой проекции их пропорциональность определяют по методу Ди Паоло.
Сужение зубных рядов часто со-четается с сужением и укорочением апикальных базисов челюстей, а также с диспропорцией размера зу¬бов. Размер апикальных базисов че¬люстей определяют на гипсовых моделях по методу Хауса—Снаги-ной, имеющему практическое зна¬чение в планировании ортодонти-ческого лечения при решении во¬проса об удалении зубов для норма¬лизации формы и размера зубных рядов. По данным Н.Г. Снагиной (1963), в норме ширина апикально¬го базиса верхней челюсти состав¬ляет 44 % суммы мезиодистальных размеров 12 верхних постоянных зубов. Уменьшение этой величины до 39 % является показанием к уда¬лению зубов на верхней челюсти. Ширина апикального базиса ниж¬ней челюсти составляет 43 % суммы мезиодистальных размеров 12 ниж¬них зубов. Уменьшение этой вели¬чины ниже 38 % служит показани¬ем к удалению отдельных зубов на нижней челюсти.
Лечение. Тактика лечения анома-лии челюстей зависит от выражен-ности аномалии окклюзии зубных 624

той челюсти (или ее участков), ко¬торая чрезмерно развита. Рекомен¬дуется применение головных шапо¬чек с внеротовой тягой для сдержи¬вания роста челюстей: подбородоч¬ная праща, лицевая дуга, а для вы¬тяжения челюстей — маска Диляра, аппараты Хорошилкиной, Загор¬ского и др.
Для перемещения верхнего зуб¬ного ряда вперед хорошие результа¬ты дает применение бюгельного ак¬тиватора Френкеля. Целесообразно сочетание ортодонтических аппара¬тов с профилактическими меропри¬ятиями, лечебной гимнастикой, а также с логопедическим обучением.
В период сформированного при¬куса постоянных зубов усилия сле¬дует направлять на увеличение или уменьшение размера зубных рядов, так как к этому моменту заканчива¬ется рост челюстей. Наряду со съемными аппаратами используют несъемную ортодонтическую аппа¬ратуру: дуги Энгля, брекет-систему. При несоответствии размеров зубов и апикальных базисов челюстей применение ортодонтических аппа-ратов сочетают с удалением зубов.
После окончания роста челюстей при значительной выраженности аномалий возможно хирургическое лечение: уменьшение или увеличе¬ние размеров челюстей. Этот вид ле¬чения необходимо сочетать с пред-операционной ортодонтической подготовкой зубных рядов. После реконструктивных операций с по-мощью ортодонтических аппаратов добиваются правильных окклюзи-онных контактов, что уменьшает ве-роятность рецидива аномалии.
Профилактические мероприятия должны быть направлены на преду-преждение развития аномалий че-люстей. В период прикуса молоч¬ных зубов и их смены ортодонтиче-ское вмешательство заключается в коррекции размера челюстей в про-цессе роста зубочелюстной систе¬мы. Для стимулирования роста че¬люстей рекомендуются лечебная

гимнастика, массаж, физиотерапев-тические процедуры, стимулирую¬щие рост альвеолярного отростка, жесткая пища, устранение блокиру¬ющих движений зубных рядов за счет нестершихся бугорков молоч¬ных зубов, съемные расширяющие пластинки с винтами и пружинами, позиционеры, корригирующие дву-челюстные аппараты с реципрок-ной опорой.
В период активного роста челю¬стей для сдерживания роста подбо-родочного отдела нижней челюсти изготавливают пластмассовую под-бородочную пращу с головной ша-почкой. В это время эффективно применение регуляторов функции Френкеля I, II, III типов, способст-вующих оптимизации роста той че-люсти или того ее участка, который недоразвит, но сдерживает рост чрезмерно развитой челюсти. Для стимулирования роста челюстей в конструкцию ортодонтических ап-паратов вводят губные пелоты.
В период смены зубов (вторая половина) и после нее можно ис-пользовать несъемные бюгельные расширяющие аппараты, дуги Энг¬ля, брекет-систему с лицевой дугой. Аномалии формы челюстей и взаиморасположения частей челю¬сти обусловлены, как правило, диспропорцией размера зубов и апикальных базисов челюстей. При сужении апикального базиса или укорочении его, наличии макро-дентии проводят либо расширение по трансверсали и удлинение зуб¬ного ряда по сагиттали, либо кор¬ригируют зубной ряд, удаляя комп¬лектные зубы. Чрезмерное разви¬тие апикального базиса одной из челюстей в сочетании с микроден-тией следует лечить только с помо¬щью брекет-системы или протези¬рованием.
Задачей ортодонта при лечении аномалии размера челюстей являет¬ся нормализация окклюзии и по возможности профиля лица. При значительной диспропорции разме-

625

Тестовые задачи
ра челюстей показана хирургиче-ская коррекция. При врожденных аномалиях формы челюстей, вы-званных нарушением роста челюсти по длине, ширине, высоте, после окончания смены зубов и поста¬новки их в зубной ряд проводят хи¬рургическую коррекцию окклюзии.
Ортодонтическое лечение непра-вильного положения верхней челю-сти в сагиттальном направлении осуществляют до середины периода смены зубов. К 9 годам заканчива¬ется рост переднего отдела верхней челюсти, поэтому сагиттальное вы¬тяжение верхней челюсти с исполь¬зованием ортодонтических конст¬рукций в старшем возрасте не по¬казано. Выраженную ретрогнатию верхней челюсти лечат хирургиче¬ским путем.
При верхней прогнатии, обуслов¬ливающей дистальную окклюзию зубных рядов, применяют брекет-систему или позиционер с лицевой дугой и внеротовой тягой к голов¬ной шапочке (рис. 13.100) за счет дистального смещения всего или только переднего отдела верхнего зубного ряда и удаления 7|7 или 8|8, или 4|4 зубов.
При нижней прогнатии или ме-зиальном положении нижней челю-сти сошлифовывают нестершиеся бугорки нижних зубов (чаще клы-ков), препятствующих дистальному смещению нижней челюсти (на¬зад), используют подбородочную пращу с головной шапочкой, сме-

Рис. 13.100. Эластич¬ный позиционер с ли-цевой дугой.
щают нижний зубной ряд в диста-льном направлении. В некоторых случаях целесообразны удаление 4|4 или 7|7 (8|8) зубов, использование дуг Энгля с межчелюстными тягами и ретракционных дуг.
В постоянном прикусе проводят хирургическое уменьшение тела нижней челюсти (в области 4|4) и сдвиг подбородочного отдела назад.
При смещении нижней челюсти в сторону используют пластинки с пелотами, удерживающими ее в за-данном правильном положении, а также позиционеры. При ретропо-ложении нижней челюсти ее сме-щают вперед двучелюстным аппа-ратом с язычной дугой от 6 до 6, удерживающей нижнюю челюсть в правильной позиции.
Нормализацию аномалий окклю-зии, обусловленных нарушением размера и положения челюстей, осуществляют аппаратурным орто-донтическим путем с удалением или без удаления отдельных зубов, со смещением и без смещения нижней челюсти, вытяжением или сдерживанием роста челюстей и комбинированным методом, соче-тающимся с компактоостеотомией. Реконструктивные операции на че-люстях без ортодонтической кор-рекции окклюзии и стабилизации результата не проводят.
Тенденция типа роста челюстей позволит прогнозировать продол-жительность и успех ортодонтиче-ского лечения.

Сагиттальная резцовая дизокклюзия

Автор:mb. Дата:September 18, 2009

Клиническая картина. Сагиттальная резцовая дизокклюзия является аномалией смыкания передних зу-бов в сагиттальной плоскости. Диа-гноз сагиттальной резцовой дизок-клюзии правомерен в тех случаях, когда отсутствует смыкание перед-них зубов в результате их протрузии и ретрузии нижних передних зубов, при этом глубина резцового пере¬крытия сохраняется такой же, как и у детей с нормальной (физиологи¬ческой) окклюзией. Когда же изме¬няется глубина резцового перекры¬тия, сагиттальная резцовая дизок¬клюзия сочетается с вертикальны¬ми аномалиями окклюзии, а имен¬но с вертикальной резцовой окклю¬зией (дизокклюзией).
Изменение положения верхних передних зубов может быть в ре-зультате их протрузии или измене-ния их наклона (торка). Это являет-ся следствием макродентии или на-личия сверхкомплектных зубов.

Причиной протрузии верхних пе-редних зубов может быть измене-ние миодинамического равновесия мышц-антагонистов и синергистов. Так, повышенная функция языка при глотании, неправильное его положение при относительном фи-зиологическом покое нижней че-люсти также могут привести к про-трузии верхних фронтальных зубов (рис. 13.96). Одновременно наблю-дается снижение функционального состояния круговой мышцы рта — выносливости. Поэтому детям с са-гиттальной резцовой дизокклюзией трудно смыкать губы в течение продолжительного времени. Одна¬ко благодаря частому повторному напряжению круговой мышцы рта при смыкании губ повышается си-ловая характеристика мышцы, что проявляется в увеличении амплиту-ды ЭМГ этой мышцы.
Сагиттальная резцовая дизок-клюзия может возникнуть и в резу-льтате ретрузии нижних передних зубов. Этому способствуют микро-дентия зубов нижней челюсти, их адентия, а также короткая уздечка языка. Наряду с ретрузией нижних передних зубов наблюдается их ску¬ченное положение, при этом изме¬няется форма нижнего зубного ряда (трапециевидная).
Сагиттальная резцовая дизок-клюзия может быть в результате вредных привычек (сосание соски, языка, пальца, предметов). При этом сформируются аномалии ок-клюзии не только в сагиттальной, но и в вертикальной плоскости. Са-гиттальная резцовая дизокклюзия отмечается в «чистом виде». В этом случае смыкание боковых зубов нормальное. Очень часто дисталь-ная окклюзия сочетается с сагитта¬льной резцовой дизокклюзией.
Диагностика. У детей с сагитталь¬ной резцовой дизокклюзией следу¬ет обращать внимание на такие ли¬цевые признаки, как несмыкание губ, полуоткрытый рот, расположе¬ние верхних резцов на нижней губе.

Рис. 13.96. Формирование сагитталь¬ной резцовой дизокклюзии в результате нарушения функции языка.
Скошенность подбородка назад ха-рактерна для дистальной окклюзии, обусловленной дистальным поло-жением нижней челюсти (ретро-генический профиль). Выпуклый (прогнатический) профиль присущ детям с протрузией верхних перед-них зубов.
Степень выраженности аномалии определяется величиной сагитталь-ной щели между резцами верхней и нижней челюстей. Следует четко представлять, вследствие чего воз-никла сагиттальная щель: за счет протрузии верхних передних зубов или их переднего положения либо за счет ретрузии нижних передних зубов или изменения их положения.
Лечение. Целью ортодонтическо-го лечения является нормализация окклюзии передних зубов. В случае протрузии верхних передних зубов необходимо определить причину, приведшую к этой аномалии, затем выявить наличие диастемы и трем между фронтальными зубами.
Задачей лечения сагиттальной резцовой дизокклюзии, обуслов-ленной протрузией верхних перед-них зубов (тремы и диастема между зубами), является нормализация положения верхних передних зубов путем их перемещения в небном направлении. Для этого можно ис-пользовать пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной дугой с
617

хлорвиниловым покрытием. Пред-варительно из-под верхних перед-них зубов удаляют пластмассу. Для уплощения переднего участка верх-него зубного ряда используют ско-льзящую дугу Энгля, а также лице-вую дугу с внеротовой тягой. Для перемещаемых зубов изгибают лен-точные перекидные амортизирую-щие кламмеры, которые припаива-ют к лицевой дуге. При наложении резиновой тяги между лицевой ду-гой и шейным упором верхние пе-редние зубы испытывают повышен-ную нагрузку и перемещаются не-бно. Для лечения протрузии верх-них передних зубов используется брекет-система, начиная с возраста 9-10 лет.
Хорошие результаты можно до-стичь при использовании эластич-ного позиционера с предваритель-ным проведением set-up.
При протрузии верхних передних зубов, между которыми отсутствуют тремы и диастема, лечение проводят иначе. В связи с макродентией рез¬цов верхней челюсти удаляются первые премоляры, на их место пе-ремещают клыки, после чего верх-ние резцы смещают в небном на-правлении. Такой тактикой достига-ется сокращение размера верхнего зубного ряда. Какие зубы и какое количество зубов подлежит удале-нию, зависит от величины сагит-тальной щели между резцами, а так-же от места прохождения средней линии. Если средняя линия прохо-дит между резцами и величина са-гиттальной щели значительная, то необходимо удалять первые премо-ляры (чаще) или вторые премоляры (слева и справа) верхней челюсти. Если же средняя линия смещена и не находится в одной вертикальной плоскости, то зубы удаляют на про-тивоположной стороне верхнего зубного ряда. Если коронка первого моляра значительно разрушена, этот зуб можно удалить.
Применяют ортодонтическую технику для дистального перемеще-
618

ния клыков. Можно изготовить ор-тодонтические коронки (кольца) на второй премоляр и первый моляр, произвести их спайку и таким обра-зом создать точку опоры будущего аппарата. На клык также изготав-ливается коронка или кольцо и с вестибулярной стороны припаива-ется в вертикальном направлении штанга. В результате наложения ре-зиновой тяги происходит дисталь-ное перемещение клыка. Можно также изготовить пластинку на вер-хнюю челюсть с опорными кламме-рами Адамса и пуговчатыми клам-мерами. В качестве активного эле-мента применяют изогнутый кусок проволоки диаметром 0,8 мм, один конец которого вваривается в базис аппарата (на уровне моляров), а второй изгибают вертикально вниз и вводят вертикально в трубку, припаянную к вестибулярной по-верхности коронки, фиксирован-ной на клыке, подлежащем переме-щению. Активацию проволочного элемента осуществляют благодаря сокращению размера М-образного изгиба, выполненного предварите-льно на активном элементе.
Сагиттальная резцовая щель мо-жет возникнуть вследствие язычно-го и скученного положения нижних передних зубов. Наряду с этим про-исходит усугубление глубины рез-цового перекрытия. Лечение прово-дят следующим образом. При нали-чии места для резцов в зубном ряду зубы можно поставить в правиль¬ное положение, используя для этой цели пластинку на нижнюю че¬люсть с двумя винтами, опорными лапками на первые моляры, пугов-чатые кламмеры. Винты располага-ют на уровне клыка и премоляра, и при их активации нижние резцы перемещают в сторону губы, тем самым нормализуют их положение. Для устранения вредного влияния нижней губы на нижние передние зубы изготавливают губной пласт-массовый пелот, который оттягива-ет нижнюю губу и изменяет мио-

динамическое равновесие между круговой мышцей рта и мышцами языка.
Если наряду со скученным поло-жением нижних передних зубов имеется сужение зубных рядов в их боковых участках, нужно расширить зубные ряды в трансверсальном на-правлении, создав таким образом место для нижних передних зубов. При лечении скученности положе-ния нижних резцов целесообразно применять губной бампер, что по-зволит расширить и нормализовать нижний зубной ряд. Для лечения можно использовать также стабиль-ную дугу Энгля. За счет активации лигатур, подвязанных к аномально стоящим резцам, последние переме-щают к дуге, нормализуют их поло-жение. Нормализовать положение нижних резцов можно с помощью брекет-системы. Если же причиной сагиттальной резцовой дизокклюзии послужили нижние резцы, размеры которых меньше нормальных (мик-родентия), то следует прибегнуть к протезированию.
При сочетании сагиттальной рез-цовой дизокклюзии с дистальной окклюзией лечение проводят одно-временно. Сагиттальная щель, воз-никающая между резцами верхней и нижней челюстей, является сово-купной и зависит от смыкания как боковых, так и передних зубов. Для устранения сагиттальной щели нужно выяснить, какие имеются нарушения в смыкании этих зубов. Необходимо определить положение и наклон верхних и нижних перед-них зубов. Очень важно в этом слу-чае диагностировать положение нижних резцов. Правильная пози¬ция резцов может меняться при на¬клоне оснований челюстей и изме¬нении межчелюстного угла, а также зависит от взаиморасположения апикальных базисов челюстей (угла ANB). Чтобы иметь возможность сравнить данные, полученные при измерении расстояния в миллимет-рах, и данные в градусах, значения

измеренных углов можно перевести в миллиметры, приняв 3° = 1 мм.
Большая индивидуальная вариа-бельность в строении черепа паци-ента требует осторожности при ин-терпретации отдельных измеренных величин. Все результаты цефало-метрического анализа должны рас-сматриваться и оцениваться лишь в совокупности. При анализе исход-ного положения нижних резцов к NB и полученного норматива могут быть три варианта положения рез-цов: ретрузионное, ортопозиция и протрузионное положение. В каж-дом из этих положений резцы нахо-дятся под определенным силовым воздействием со стороны губ и язы-ка. При ретрузии нижних резцов, как правило, имеется гиперфунк¬ция нижней губы. Такие пациенты в периоде роста, с одной стороны, хорошо реагируют на функциона-льные ортодонтические аппараты (с пелотами, отводящими нижнюю губу), с другой, после завершения активного лечения они еще долгое время должны носить ретейнеры на нижней челюсти от клыка до клыка.
Пациенты с протрузионно на-клонными нижними резцами, как правило, плохо реагируют на функ-циональные ортодонтические аппа-раты. Нормализация окклюзии мо-жет быть затруднена. В тех случаях, когда наблюдается бимаксиллярная протрузия резцов, часто требуется удаление отдельных зубов.
При составлении плана лечения важно знать, к какому положению нижних резцов следует стремиться в ходе лечения. Основой этого ана¬лиза является прогноз изменения с возрастом относительно ведущих переменных: угла ANB и величины подбородочного выступа Pg к NB. При учете прогнозируемых значе¬ний угла ANB и величины Pg-NB делают вывод: следует ли выпрям¬лять протрузионно расположенные резцы или они должны оставаться в том же положении. Это решение
619

оказывает влияние на размер места для зубов в зубном ряду и может окончательно определить необходи¬мость их удаления. Различие между имеющейся и требуемой позицией резцов на нижней челюсти имеет значение также для закрепления результатов лечения.
Наряду с определением позиции резцов верхней и нижней челюстей немаловажно изучить резцовый угол. Межрезцовый угол — внут-ренний угол, образованный продо-льными осями верхних и нижних центральных резцов.
При физиологической окклюзии он взаимосвязан с величиной меж-челюстного угла и углами наклона челюстей к плоскости основания черепа (рис. 13.97).
При ретрузии верхних резцов на-блюдается, как правило, увеличе-ние межрезцового угла, при про-трузии — уменьшение

Аномалии окклюзии передних зубов

Автор:mb. Дата:September 18, 2009

Аномалии окклюзии передних зу-бов проявляются в виде нарушения их смыкания — дизокклюзии.
В сагиттальной плоскости нами выделены следующие аномалии ок¬клюзии фронтальных зубов:
• сагиттальная резцовая дизокклю-зия;
• прямая окклюзия;
• обратная резцовая окклюзия;
• обратная резцовая дизокклюзия. По вертикали:
• вертикальная резцовая дизокклю-зия;
• глубокая резцовая окклюзия;
• глубокая резцовая дизокклюзия.
Вертикальная резцовая дизок-клюзия оценивается в переднем и боковых участках. Очень часто как правильное, так и аномальное смы-кание зубов-антагонистов в боко-вых отделах сопровождается отсут¬ствием смыкания передних зубов — дизокклюзией: вертикальной диз-окклюзией фронтальных зубов, или

Рис. 13.95. Ортодонтический аппарат, используемый для лечения вестибуло¬окклюзии верхнего зубного ряда и лин¬гвоокклюзии нижнего зубного ряда.
резцовой дизокклюзией (открытый прикус). Гораздо реже отсутствует смыкание зубов-антагонистов в бо-ковых отделах.
Одна из тяжелых деформаций зу-бочелюстной системы — резцовая дизокклюзия, симптомом которой является отсутствие смыкания меж-ду передними зубами верхней и нижней челюстей. Протяженность и величина вертикальной щели мо¬гут быть различными, что и опреде¬ляет тяжесть патологии.
У детей с дизокклюзией нарушена речь. В глотании участвуют мимиче¬ские мышцы лица, проявляется это напряжением мышц, поднимающих и опускающих утолки рта, круговой мышцы рта. У пациентов с дизок-клюзией морфологические наруше-ния зубочелюстной системы сопро-вождаются значительными функци-ональными нарушениями. При кли-ническом осмотре рта отмечается отсутствие смыкания какой-либо
613

группы зубов верхней и нижней че-люстей. Наличие вертикальной ще-ли является одним из главных кли-нических признаков данной патоло-гии, а по ее величине и протяжен-ности определяют степень тяжести такой аномалии окклюзии.
Формирование вертикальной рез-цовой дизокклюзии может происхо-дить за счет изменения осей наклона резцов, зубоальвеолярного укороче-ния в области передних зубов, зубо-альвеолярного удлинения в боковых участках верхнего зубного ряда, что приводит к уменьшению глубины резцового перекрытия. Глубина рез-цового перекрытия уменьшается также в случае смещения верхних передних зубов назад или нижних передних зубов вперед. Этап форми-рования вертикальной резцовой диз-окклюзии — прямая резцовая ок-клюзия. Прямая резцовая окклюзия является пограничной при формиро-вании аномалий окклюзии передних зубов в сагиттальной и вертикальной плоскостях. Так, перемещение верх-них передних зубов назад и вверх (2) или перемещение нижних резцов вперед и вниз приводит к формиро-ванию прямой резцовой окклюзии. В некоторых случаях наблюдается сочетанное перемещение верхних и нижних резцов (4).
В зависимости от нарушения ро-ста челюстных костей выделены три клинико-морфологические раз-новидности вертикальной резцовой дизокклюзии:
первая — в результате задержки вертикального роста альвеолярного отростка верхней челюсти в области передних зубов при нормально раз¬витых альвеолярных отростках в области боковых зубов;
вторая — в результате чрезмер-ного вертикального роста альвео-лярного отростка верхней челюсти в области боковых зубов при нор-мальном его развитии в области пе-редних зубов;
третья — в результате задержки вертикального роста альвеолярного
614
отростка верхней челюсти в области фронтальных зубов и чрезмерном росте в области боковых зубов.
Выделение клинико-морфологи-ческих разновидностей резцовой дизокклюзии позволяет выбрать метод целенаправленного лечения.
В период смены зубов (вторая по-ловина) и после него саморегуляция вертикальной дизокклюзии не на-блюдается, поэтому для детей с мо-лочными зубами в первой половине их смены при первой клинико-мор-фологической разновидности верти-кальной дизокклюзии бывает доста-точно изготовить пластинку на ниж-нюю челюсть с пластмассовой за-слонкой для языка, которая быстро корректирует положение языка при глотании и речи. При второй кли-нико-морфологической разновид-ности рекомендуется использовать пластинку на нижнюю челюсть с пластмассовой заслонкой для языка и окклюзионными накладками в об¬ласти жевательных зубов. При лече¬нии детей с третьей разновидностью дизокклюзии применяют в вечернее и ночное время аппарат Андрезе-на—Гойпля, а в остальное время — пластинку на нижнюю челюсть с окклюзионными накладками в об¬ласти боковых зубов и пластмассо¬вой заслонкой для языка. Целесооб¬разно использовать двучелюстной аппарат МГМСУ. В период сформи¬рованного прикуса постоянных зу¬бов лечение эффективно с помощью несъемной аппаратуры: аппаратов Кожокару, Энгля, брекет-системы на верхнюю и нижнюю челюсти с реверсионными дугами. Иногда у взрослых пациентов проводят про¬тезирование, при этом вертикаль¬ную щель закрывают коронками, удлиняющими передние зубы, до¬стигая их смыкания.
Учитывая сложность данного ви-да зубочелюстной аномалии, боль-шее внимание следует уделять ее профилактике, чтобы вовремя пре-дупредить развитие дизокклюзии в вертикальной плоскости.

13.12.1. Глубокие резцовые окклюзия и дизокклюзия
Клиническая картина. В норме верх-ние передние зубы перекрывают нижние на у3 высоты коронки, определяется их режуще-бугорко¬вое смыкание. При увеличении глу¬бины перекрытия в области перед¬них резцов более чем на у высоты коронки, а также нарушении их правильного смыкания формирует¬ся вертикальная аномалия окклю¬зии. При этом увеличивается глуби¬на резцового перекрытия, однако перекрытие может сочетаться с сохранением режуще-бугоркового контакта резцов верхней и нижней челюстей или его отсутствием. В первом случае формируется глу¬бокая резцовая окклюзия, во вто¬ром — глубокая резцовая дизок¬клюзия (глубокий прикус).
Диагностика. Степень выраженно-сти аномалии определяется глуби¬ной резцового перекрытия. На пер¬вой стадии формирования этой ано¬малии сохраняется режуще-бугорко¬вый контакт между резцами верхней и нижней челюстей, но глубина пе-рекрытия увеличивается {глубокая резцовая окклюзия). Затем отмечает¬ся отсутствие режуще-бугоркового контакта между резцами верхней и нижней челюстей. Формируется глу-бокая резцовая дизокклюзия.
Глубокую резцовую окклюзию следует рассматривать как вариант нормы (в случае глубины резцового перекрытия не более чем на поло¬вину коронки нижнего резца), т.е. в дальнейшем при смене зубов может наступить саморегуляция. Если же в процессе формирования анома¬лии происходит усугубление глуби¬ны резцового перекрытия, то это следует рассматривать как анома¬лию окклюзии, которую необходи¬мо лечить. Глубокая резцовая ок¬клюзия может формироваться за счет смещения верхних резцов впе¬ред и вниз (2) или нижних резцов назад и вверх (3). Возможны про-

трузия верхних резцов и одновре-менное смещение их вниз (4), а также ретрузия нижних резцов и смещение их вверх (5).
Иногда встречается сочетание глубокой резцовой дизокклюзии с аномалией смыкания в сагитталь¬ном направлении, например сочета¬ние глубокой резцовой дизокклю¬зии с дистальной и перекрестной окклюзией. Отметим, что глубокая резцовая окклюзия (дизокклюзия) может формироваться в «чистом виде» без других сопутствующих аномалий окклюзии и может сопро-вождаться небным наклоном верх¬них передних зубов — ретрузией. В боковых участках зубных рядов формируется дистальная окклюзия.
Лечение наиболее эффективно в период прорезывания первых по-стоянных моляров, клыков и вто¬рых постоянных моляров. План ле¬чения определяется положением отдельных зубов, нарушением фор¬мы и размера зубных рядов, смыка¬ния зубов в боковых отделах. По показаниям проводят санацию по¬лости рта, носоглотки, пластику уз¬дечек губ и языка.
Детям с молочными зубами реко-мендуется вводить в рацион пита¬ния больше твердой пищи (фрукты овощи и др.). При наличии вредны) привычек (сосание пальцев, губ различных предметов) необходимс отучать от них в раннем возрасте Для устранения вредных привыче! применяют вестибулярные пластин¬ки, назначают лечебную гимнастику для нормализации функции языка t жевательных мышц, а также реко мендуют замещение дефектов поел’ ранней потери молочных зубов.
Активное ортодонтическое лече ние проводят в период смены зубов Используют пластинки на верхнюю челюсть с накусочной площадкой, боковых участках разобщают зубны ряды (на 2 мм выше, чем при поло жении нижней челюсти в физиоло гическом покое), что способствуе зубоальвеолярному удлинению.
61

мл” лечения глубокой резцовой дизокклюзии применяют моноблок Андрезена—Гойпля. В аппарате не-обходимо выпиливать пластмассу из-под боковых зубов, что создает возможность для их зубоальвеоляр-ного удлинения. В переднем участ¬ке зубного ряда режущие края ниж¬них передних зубов соприкасаются с пластмассовым капюшоном, что приводит к их зубоальвеолярному внедрению. Действие аппарата основано на растяжении жеватель¬ной мускулатуры. При этом возни¬кает миотатический рефлекс, спо¬собствующий зубочелюстной пере¬стройке в вертикальной плоскости. При глубокой резцовой дизок¬клюзии целесообразно применять позиционеры. В этом случае при проведении лечения с помощью set-up-системы нижние передние зубы на гипсовой модели «внедря-ются», а при наложении позицио-нера — частично внедряются.
В постоянном прикусе показано использование несъемных ортодон-тических конструкций с межчелю-стной тягой (аппараты Энгля, Бег-га, брекет-система), а также сочета-ние функциональной и несъемной техники.
Для лечения глубоких резцовых окклюзии и дизокклюзии с помо-щью брекет-системы применяют ютилити-дуги, реверсионные дуги (степень искривления дуги зависит от выраженности патологии) с опор¬ными кольцами, а также с межчелю¬стной тягой. Лечение направлено на устранение зубоальвеолярного уко¬рочения в области фронтальных зу¬бов верхней и нижней челюстей и зу-боальвеолярного удлинения в боко-вых участках. Это лечение проводят в два этапа: на 1-м этапе нормализу¬ется смыкание зубов-антагонистов, на 2-м этапе достигаются режу¬ще-бугорковые контакты путем уд¬линения нижнего зубного ряда в са¬гиттальном направлении. Цель — достичь нормализации положения отдельных зубов, не изменяя величи-
16

ны межрезцового угла, так как в слу¬чае его изменения возможен реци¬див. Ортодонтическое лечение у взрослых сочетают с компактоостео-томией (по показаниям).
Лечение с помощью ортодонти-ческих конструкций целесообразно сочетать с лечебной гимнастикой, направленной на тренировку жева-тельных и височных мышц и пере-распределение функциональной на-грузки между мышцами-антагони-стами. Успех лечения зависит также от тенденций роста зубочелюстной системы. Так, у детей с глубокой резцовой окклюзией (дизокклю-зией) при горизонтальной тенден¬ции роста лицевого отдела черепа имеются трудности в лечении, и прогноз его неблагоприятный. Бла¬гоприятный прогноз лечения воз¬можен при вертикальной тенден¬ции роста лицевого отдела черепа.

Диагностика и лечение перекрестной окклюзии зубных рядов

Автор:mb. Дата:September 18, 2009

Клиническая картина. Перекрестная окклюзия — это аномалия смыка¬ния зубных рядов в трансверсаль-ном направлении, при которой вер¬хний или нижний зубной ряд рас¬полагается вестибулярно или ораль¬но относительно противоположно¬го зубного ряда, имеющего пра-вильную форму и нормальный раз-мер (рис. 13.89).
По данным разных авторов, пе-рекрестная окклюзия у детей с мо-лочными зубами наблюдается, как правило, при врожденных несоот-ветствиях размеров челюстей, осложнениях кариеса, нарушениях физиологической стираемости зу-бов и составляет от 0,3 до 1,9 % всех аномалий окклюзии. Перед сменой молочных зубов на посто-янные, а также в период смены зу-бов частота данной аномалии уве-личивается до 3 %, что свидетельст¬вует об отсутствии саморегуляции перекрестной окклюзии. Особенно велика частота перекрестной ок-
608

клюзии у детей с врожденными аномалиями развития челюстей. Так, перекрестная окклюзия при расщелинах губы, альвеолярного отростка и неба наблюдается у 72 % детей, а при синдроме Гольденха-ра – у 37 %.
По классификации Л.С. Персина (1990) различают три вида пере-крестной окклюзии: палатиноок-клюзию, лингвоокклюзию и вести-булоокклюзию. Возможно их соче-тание. При палатиноокклюзии неб-ные бугорки верхних боковых зу¬бов проецируются при смыкании орально от продольных фиссур од-ноименных нижних зубов в резуль-тате уменьшения поперечного раз-мера верхнего зубного ряда. При этом небные бугорки боковых зу¬бов верхней челюсти при смыка¬нии контактируют не с продольны¬ми фиссурами нижних боковых зу¬бов, а с их язычными бугорками и при выраженности аномалии могут остаться без контактов.
Лингвоокклюзия, сформированная за счет сужения нижнего зубного ряда, характеризуется тем, что неб-ные бугорки верхних боковых зу¬бов проецируются при смыкании в щечную сторону от продольных фиссур нижних одноименных зубов и контактируют со щечными бугор¬ками премоляров и моляров ниж¬ней челюсти (рис. 13.90). Вестибу-лоокклюзия формируется в результа-те увеличения размера верхнего и нижнего зубных рядов в трансвер-сальном направлении. Она может быть одно- и двусторонней. При вестибулоокклюзии, сформирован-ной вследствие увеличения попе-речного размера нижнего зубного ряда, отмечается значительное пе-рекрытие верхних боковых зубов нижними (рис. 13.91).
Основным морфологическим признаком перекрестной окклюзии является нарушение смыкания бо-ковых зубов в трансверсальном на-правлении, однако центральные резцы при этом могут контактиро-

рис. 13.89. Смыкание моляров при физиоло-гической окклюзии (верх). Одно- (слева) и двусторонняя (справа) перекрестная окклю¬зия.
Рис. 13.90. Смыкание зубных рядов при лингвоокклюзии: пра-восторонняя (слева), двусторонняя (спра¬ва).
Рис. 13.91. Вестибуло-окклюзия за счет вер-хнего (слева) или нижнего (справа) зуб¬ного ряда.
вать правильно. В клинике часто встречаются разновидности пере-крестной окклюзии, обусловленные несимметричным развитием зубных рядов и челюстей. Возможно фор-мирование перекрестной окклюзии при привычном смещении нижней челюсти влево или вправо. У одно¬го и того же пациента наблюдается вестибулоокклюзия или лингвоок-клюзия на одной стороне и палати-ноокклюзия — на другой. В случае, когда размер верхнего зубного ряда больше нижнего, обнаруживается двусторонняя вестибулоокклюзия, а в переднем отделе — глубокая рез-цовая окклюзия. При этом линия косметического центра может быть не нарушена.
При диспропорции развития зуб-ных рядов и уменьшении попереч-

ного и продольного размера верх¬него или нижнего зубного ряда на-блюдается двусторонняя вестибуло-окклюзия или лингвоокклюзия в сочетании с обратной резцовой ок-клюзией (рис. 13.92).
Симптомы функциональных на-рушений ЧЛО при всех разновидно-стях перекрестной окклюзии: на-рушение эффективности жевания, иногда неправильное глотание и не-четкость речи, дисфункции ВНЧС, бруксизм, функциональная недоста-точность жевательных мышц из-за неправильных взаимоотношений зу-бов-антагонистов, блокирование нижней челюсти и нарушение ее бо-ковых движений. Перекрестной ок-клюзии могут сопутствовать различ-ные аномалии зубов, зубных рядов, челюстей, а также аномалия окклю-
609

Рис. 13.92. Сочетание перекрестной окклюзии с обратным резцовым пере¬крытием передних зубов.
зии в других направлениях (сагит-тальном и вертикальном). Часто од¬носторонняя палатиноокклюзия со¬четается с мезиальнои окклюзией и обратной резцовой дизокклюзией, а лингвоокклюзия — с дистальной и глубокой окклюзией. Перекрестную окклюзию могут обусловливать ано¬малии поперечных размеров и поло-

жения зубов, зубных рядов и челю-стей, влияющих на трансверсальное взаиморасположение боковых зубов в центральной окклюзии.
Палатиноокклюзия формируется за счет диспропорции размеров бо-ковых зубов (микродентии верхней челюсти), диспропорции числа бо-ковых зубов (гиподентии верхних), диспропорции поперечных разме-ров зубных рядов, апикальных тел челюстей (сужения верхнего зубно-го ряда, апикального базиса верх-ней челюсти). Лингвоокклюзия возникает из-за диспропорции по-перечных размеров боковых зубов (микродентии нижней челюсти), диспропорции числа боковых зубов (гиподентии нижних), диспропор-ции поперечных размеров зубных рядов, апикальных базисов, тел че-люстей (сужения нижнего зубного ряда, апикального базиса, тела нижней челюсти), привычного ла-терального положения нижней че-люсти (при смещении нижней че-люсти влево — лингвоокклюзия справа). Вестибулоокклюзия фор-мируется вследствие макродентии верхних или нижних боковых зу-бов, гиперодентии боковых зубов, вестибулярного положения премо-ляров и моляров, расширения верх-него или нижнего зубного ряда, апикального базиса, тела верхней или нижней челюсти.
Диагностика перекрестной ок-клюзии основывается на данных клинического обследования (жало-бы на прикусывание слизистой оболочки щек, боли в области ВНЧС, несоответствие размеров зубных рядов и суперконтакты, скученное положение резцов, несо-ответствие расположения уздечек верхней и нижней губ, выраженная асимметрия лица), анамнеза (выяс-нение наследственности, наличия вредных привычек, положения го-ловы во время сна, врожденных за-болеваний, наличия травм ЧЛО, осложнений кариеса боковых зубов и воспалительных процессов в аль-

веолярном отростке), оощего ос-мотра, осмотра лица и полости рта, пальпации ВНЧС при опускании и поднимании нижней челюсти и до¬полнительных методов исследова¬ния, измерения размера зубов, ши¬рины зубных рядов и апикальных базисов (по методам Пона, Линдер-Харт, Н.Г. Снагиной, Шопфа), изу¬чения ортопантомограмм и ТРГ го¬ловы в прямой проекции.
Этиология перекрестной окклю¬зии сводится к неблагоприятным факторам воздействия, которые вы¬зывают диспропорцию трансверса-льных размеров, взаиморасположе¬ния зубных рядов и развития челю¬стных костей: наследственная пред-расположенность, нарушение каль-циевого обмена в организме (рахит, эндокринные сдвиги в организме), нарушение нервно-рефлекторных процессов (некоординированная деятельность, гипо- и гипертонус жевательных мышц, асимметрия тонического состояния правой и левой жевательных мышц), брук-сизм, вредные привычки (подпира-ние щеки рукой, сосание пальцев, щек, языка и др.), неправильное положение ребенка во время сна (на одном боку, подкладывание руки, кулака под щеку), при заня-тиях на скрипке, заболевания носо-глотки, ротовой тип дыхания, суже¬ние верхней челюсти в результате нарушения воздействия хрящей но¬совой перегородки на зоны роста верхней челюсти, искривление но¬совой перегородки, кариес и его осложнения, травма, воспалитель¬ные процессы в области альвеоляр¬ных отростков и обусловленные ими нарушения роста челюстей, атипичное расположение зачатков зубов и их ретенция, задержка сме¬ны молочных зубов постоянны¬ми, нарушение последовательности прорезывания зубов, нестершийся бугор нижнего молочного клыка на одной стороне челюсти, раннее раз¬рушение и потеря молочных моля¬ров; неравномерные контакты зуб-

НЫЛ рхжд*»»*^ —.
стороннее укорочение или удлине¬ние ветви и тела нижней челюсти, гемиатрофия лица, врожденные аномалии, обусловленные несим¬метричным развитием челюстей (расщелина губы, альвеолярного отростка и неба, гемифациальная микросомия и др.).
Лечение перекрестной окклюзии, как и профилактика, зависит от ее разновидности, причин развития, возраста пациента и заключается в нормализации ширины зубных ря-дов, положения боковых зубов, установлении нижней челюсти в правильную позицию.
У детей с молочными зубами и в период их смены необходимо вести борьбу с вредными привычками и ротовым дыханием, давать жесткую пищу, назначать лечебную гимна¬стику, проводить сошлифовывание нестершихся бугров молочных клы¬ков, затрудняющих трансверсаль-ные (боковые) движения нижней челюсти. Блокирующее положение челюстей устраняют с помощью пластинки с накусочной площад¬кой, расширяющих пластинок, под-бородочной пращи с более сильной резиновой тягой на стороне, проти¬воположной смещению нижней че¬люсти; применяют также пластинки со щечными и внутриротовыми пе-лотами и заслонкой для языка или наклонной плоскостью, регулятор функции Френкеля, позиционер.
У детей с постоянными зубами возможны удаление отдельных зу¬бов (чаще первого премоляра) и их пришлифовка. При проведении ап¬паратурного лечения используют механически действующие аппара¬ты, сочетая их с косой межчелюст¬ной тягой. Расширение зубного ряда проводят пластинками с вин¬тами и распилом параллельно не¬бному шву либо секторальным рас-пилом и винтом, протрагирующими пружинами и обязательным разоб¬щением зубных рядов. Хорошие ре-зультаты дает применение несъем-
611

ряда при двусторонней лингвоокклюзии.

Рис. 13.93. Расширение верхнего зуб¬ного ряда при двусторонней палатино-окклюзии.
ного расширяющего аппарата бю-гельной конструкции, а также дуги Энгля (стационарная) с межчелю-стной резиновой тягой. Используют кольца с крючками для орально-ве¬стибулярной тяги, пластинки с фиксацией по Нападову, пелотами и крючками, позиционеры, брекет-систему.
Задача ортодонтического лечения при односторонней палатиноок-клюзии — одностороннее расшире¬ние верхнего зубного ряда. Прежде всего необходимо произвести раз-общение зубных рядов пластинкой на верхнюю челюсть с винтом, ок-клюзионными накладками в боко-вом участке на стороне правильно-го смыкания зубных рядов. Обяза-тельно нужны отпечатки зубов-ан-тагонистов, что позволяет увели-чить опору. За счет активации вин-та происходит одностороннее рас-ширение верхнего зубного ряда.
При двусторонней палатиноок-клюзии зубные ряды разобщают с обеих сторон (без наличия окклюзи-онных отпечатков). За счет актива¬ции ортодонтического винта или пружины Коффина происходит дву¬стороннее расширение верхнего зубного ряда (рис. 13.93). При нали¬чии ортодонтических колец на пер¬вые постоянные моляры со специа-льными замковыми креплениями на небной поверхности колец высоко-эффективно воздействие пружинно-го стального небного расширяюще-го аппарата квадро-хеликс (quadro
612

helix) либо пружинящего небного расширяющего приспособления из никель-титанового сплава, обладаю¬щего «памятью формы».
При лингвоокклюзии (односто-ронней) задачей ортодонтического лечения является одностороннее расширение нижнего зубного ряда. В этих случаях изготавливается пластинка на нижнюю челюсть с окклюзионными накладками и от-печатками зубов-антагонистов на стороне правильного смыкания зубных рядов. Одностороннее рас-ширение нижнего зубного ряда происходит за счет активации вин¬та или пружинящего элемента. При двусторонней лингвоокклюзии за-дачей лечения является двусторон-нее расширение нижнего зубного ряда. Для этого изготавливают пла-стинку на нижнюю челюсть с ок-клюзионными накладками с обеих сторон (без отпечатков зубов-анта-гонистов). Активация винта или пружины способствует двусторон-нему расширению нижнего зубного ряда. Можно также использовать лингвальные дуговые аппараты (рис. 13.94).
При вестибулоокклюзии (двусто-ронней) необходимо уменьшить трансверсальный размер «повинно-го» верхнего или нижнего зубного ряда. При вестибулоокклюзии, обу-словленной чрезмерным развитием верхнего зубного ряда, изготавлива¬ют пластинку на верхний зубной ряд с окклюзионными накладками и удлиненной окклюзионной по-верхностью для контакта с нижним зубным рядом.
Трансверсальное сужение верхне¬го зубного ряда осуществляют за счет обратной активации винта (винт поставлен в аппарат в раскру¬ченном состоянии) или сокращения размера пружинящего элемента.
При сочетании вестибулоокклю-зии верхнего зубного ряда и линг-воокклюзии нижнего зубного ряда задачей лечения является сокраще-ние трансверсального размера верх-

Рис. 13.94. Расширение нижнего зубного
него и расширение нижнего зубно¬го ряда (рис. 13.95).
Лечение перекрестной окклюзии постоянных зубов чаще проводят с помощью эджуайз-техники. При этом используют раскрывающие пружины либо пружины сжатия, а также перекрестные межчелюстные эластичные тяги.

Мезиальная окклюзия зубных рядов

Автор:mb. Дата:September 18, 2009

Клиническая картина. Мезиальная окклюзия относится к аномалиям окклюзии в сагиттальном направле-нии и характеризуется смыканием моляров по III классу Энгля. При смыкании жевательных зубов обра-зуется мезиальная ступенька. Клык верхней челюсти образует мезиаль-ную ступеньку с контактной точкой клыка и первого премоляра. В пе-реднем отделе нижние резцы обыч-но перекрывают верхние (обратное резцовое перекрытие) или образуют прямую окклюзию.
Для определения этой аномалии предложены различные термины, из которых наиболее распростране¬ны «прогения» («про» — вперед, «генус» — подбородок), «прогени-ческий прикус», «антериальный прикус». Однако эти термины обо¬значают только признаки анома¬лии, нередко отсутствующие даже при значительной степени ее выра-женности, поэтому мы считаем бо-лее правильным термин «мезиаль-ная окклюзия».
Причины мезиальной окклюзии: врожденная особенность строения костей лицевого отдела черепа, пе-редающаяся по наследству, болезни матери в период беременности, ро¬довая травма, неправильное искус¬ственное вскармливание, болезнь ребенка в раннем возрасте (рахит), вредные привычки (сосание верх¬ней губы и др.), нарушение разме¬ров и функции языка (макроглос-сия), короткая уздечка языка, ано¬малии зубов и челюстей.
При гиподентии, обусловленной адентией верхних зубов, верхняя челюсть остается недоразвитой, уменьшенной по сравнению с ниж-ней, что приводит к формированию мезиальной окклюзии. Значительно реже встречается гиперодентия, обусловленная сверхкомплектными зубами на нижней челюсти. При этом нижняя челюсть увеличивает-
602

ся, что также способствует форми-рованию аномалии. Нарушение пропорциональности размера зубов сопровождается нарушением разме¬ра челюстей. Так, при микродентии верхних зубов наблюдается, как правило, уменьшение верхней че¬люсти, а при макродентии нижних зубов увеличение нижней челюсти. В таких случаях формируется также мезиальная окклюзия.
Значительное нарушение сроков и последовательности прорезывания зубов приводит к несоответствию размеров челюстей: при множест¬венной ретенции верхних зубов от-мечается уменьшение верхней че-люсти, из-за раннего прорезывания зубов на нижней челюсти (особенно вторых и третьих моляров) увеличи¬вается ее размер, что способствует формированию мезиальной окклю¬зии.
Нарушение стираемости бугор-ков молочных клыков в начальном периоде смены зубов, кариозное разрушение молочных моляров приводят к смещению нижней че-люсти вперед, а также к анома¬лии положения резцов — ретрузии верхних резцов, протрузии ниж¬них, сочетанию этих аномалий. Мезиальное смещение боковых зу-бов нижней челюсти вследствие потери молочных моляров, пово-рот по оси боковых резцов также являются причинами мезиальной окклюзии.
Нарушения размера и положения челюстей, обусловливающие воз-никновение мезиальной окклюзии: верхняя микрогнатия и ретрогна-тия, верхняя микро- и ретрогнатия при нормальном размере и положе-нии нижней челюсти, нижняя мак-рогнатия, прогнатия и макро- и прогнатия при нормальном размере и положении верхней челюсти, со-четание этих аномалий.
Аномалии челюстей и зубных ря-дов, приводящие к мезиальной ок-клюзии зубных рядов, представле-ны на рис. 13.86.

Рис. 13.86. Аномалии челюстей, приводящие к мезиальной окклю¬зии зубных рядов.
1 — нижняя макрогнатия;
2 — нижняя прогнатия;
3 — верхняя микрогнатия;
4 — верхняя ретрогнатия;
5 — верхняя микрогнатия и нижняя макрогнатия;
6 — верхняя ретрогнатия и нижняя прогнатия; 7 — верхняя микрогнатия и нижняя прогнатия; 8 — верхняя ретрогнатия и нижняя макрогнатия.
Перечисленные выше аномалии могут сочетаться между собой, а также с «привычным» смещением нижней челюсти вперед. В послед-нем случае пациент может самосто-ятельно или с помощью врача смес-тить нижнюю челюсть назад. На то-мограммах ВНЧС, выполненных при сомкнутых зубах, отмечается увеличение суставной щели в зад-нем и верхнем отделах, а головка нижней челюсти может находиться на вершине суставного бугорка.
Мезиальная окклюзия наблюда-ется в различные возрастные пери-оды. Если у новорожденного пря-мое соотношение альвеолярных от-ростков челюстей или альвеоляр-ный отросток нижней челюсти вы-ступает вперед по отношению к альвеолярному отростку верхней челюсти, то можно предположить вероятность формирования мезиа-льной окклюзии при прорезывании зубов у такого ребенка; при этом требуется диспансерное наблюде-ние у врача-ортодонта.
При осмотре лица пациентов с ме¬зиальной окклюзией определяют ха¬рактерные для этой аномалии лице¬вые признаки: типичное «сердитое» выражение лица, при котором ниж¬няя губа и подбородок несколько выступают вперед. Однако у таких пациентов редко встречается «вогну¬тый» профиль (примерно у 5 %).
При осмотре рта отмечается ме-зиальная окклюзия моляров и клы-

ков. В переднем отделе возможны прямое смыкание резцов, обратное резцовое перекрытие с наличием обратной резцовой окклюзии или резцовой дизокклюзии. При ме-зиальной окклюзии могут быть морфологические изменения на зу-боальвеолярном или гнатическом уровнях, что позволяет диагности-ровать зубоальвеолярную и гнати-ческую форму этой аномалии. При зубоальвеолярной форме пациент может сместить нижнюю челюсть назад до правильного смыкания бо-ковых зубов, при гнатической фор-ме такое смещение невозможно. Выделить зубоальвеолярную или только гнатическую форму удается достаточно редко, так как в обоих случаях наблюдается сочетание аномалии зубов и челюстей.
Диагностика зависит от степени выраженности нарушений ЧЛО. При первой степени смыкание пер-вых постоянных моляров и клыков по III классу Энгля не превышает величину у2 бугорка первого посто-янного моляра, сагиттальная щель отсутствует, глубина обратного рез¬цового перекрытия минимальная, умеренная или глубокая. При вто¬рой степени смыкание клыков и первых постоянных моляров по III классу Энгля равно величине одно¬го бугорка первых постоянных мо-ляров, сагиттальная щель между резцами не превышает 3 мм; отме-чается ретрузия резцов нижней че-

люсти. При третьей степени соот-ношение клыков и первых постоян-ных моляров по III классу Энгля составляет от /2 коронки первого постоянного моляра и более, сагит¬тальная щель между резцами верх¬ней и нижней челюстей от 3 мм и более при протрузии резцов верх¬ней челюсти.
Диагностика. Степень выражен-ности мезиальной окклюзии можно установить с помощью телерентге-нографического исследования. На ТРГ головы в боковой проекции следует определить длину тела верхней и нижней челюстей, их по-ложение по отношению к передне-му отделу основания черепа, взаи-морасположение апикальных бази-сов челюстей, основное направле-ние роста челюстных костей. Для этого используют методы Шварца, Бьёрка, Ди Паоло и др.
При зубоальвеолярной протрузии на уровне апикальных базисов (прогнатический тип профиля лица) при незначительном увеличе¬нии размера тел челюстей и высту¬пающих губ по отношению к эсте¬тической плоскости, как правило, требуется удаление отдельных зубов для коррекции окклюзии.
Лечение. Планирование и успех лечения мезиальной окклюзии за-висят от тенденции роста зубоче-люстной системы. При вертикаль-ном типе роста прогноз благопри-ятный, а при горизонтальном — не-благоприятный. При выступании апикального базиса нижней челю-сти без увеличения ее тела возмож-но удаление отдельных зубов на нижней челюсти. При нижней про-гнатии, а также при увеличении размера апикального базиса и тела нижней челюсти часто требуется хирургическая коррекция либо уда-ление отдельных зубов на нижней челюсти.
При обратном глубоком резцо-вом перекрытии, привычном сме-щении нижней челюсти вперед и отсутствии сагиттальной щели меж-

ду резцами можно применять аппа-рат Брюкля: пластинку на нижнюю челюсть с опорными кламмерами, вестибулярной дугой и наклонной плоскостью в переднем отделе. При смыкании зубов режущие края рез¬цов верхней челюсти располагают на наклонной плоскости на 0,5— 1 мм ниже ее вершины. Постепен¬но резцы отклоняются вестибуляр-но, скользя по наклонной плоско¬сти. Высоту наклонной плоскости один раз в 3—5 дней уменьшают до тех пор, пока не достигается смы¬кание боковых зубов. При этом небная поверхность резцов верхней челюсти соприкасается с вестибу-лярной поверхностью нижних, т.е. формируются правильные фиссур-но-бугорковые контакты. Аппарат Брюкля можно применять во всех возрастных периодах, за исключе-нием периода подготовки к смене зубов, так как в этом возрасте от-клонение молочных резцов вести-булярно может привести к небному отклонению зачатков постоянных резцов, которые находятся позади корней молочных зубов.
Для лечения мезиальной окклю-зии у пациентов с первой степенью выраженности аномалии в период смены зубов и после него рекомен-дуется применять съемные механи-чески действующие ортодонтиче-ские аппараты. При наличии обрат-ного резцового перекрытия требует¬ся разобщение зубных рядов, кото¬рое в переднем участке должно быть минимальным, не более 0,5 мм, так как при большем разобщении зуб¬ных рядов язык, проникая в щель, провоцирует возникновение диз-окклюзии. По мере устранения об¬ратного перекрытия окклюзионные накладки уменьшают — до достиже¬ния фиссурно-бугорковых контак¬тов между зубами-антагонистами.
При мезиальной окклюзии, обу-словленной задержкой роста верх-ней челюсти в переднем участке, целесообразно использовать пози-ционеры, изготовленные из мяг-

рис. 13.87. Аппараты для лечения мезиаль-ной окклюзии: Андре-зена-Гойпля (1), Вун-дерера (2), бюгельный активатор Френкеля (3), аппарат Бальтерса (4) аппарат Персина
(5)’
кого эластичного полимера «Био¬пласт».
В случаях привычного смещения нижней челюсти вперед рекоменду¬ется устранить его причину. Для этого применяют профилактические аппараты (двучелюстные), смещаю¬щие нижнюю челюсть назад. Изго-товление таких аппаратов произво¬дится с определением конструктив¬ного прикуса: максимальное смеще¬ние нижней челюсти назад и мини¬мальное разобщение передних зу¬бов. Для усиления действия этих ап¬паратов и удержания нижней челю¬сти в заднем положении применяет¬ся ортодонтическая головная ша-почка с пращевидной подбородоч¬ной повязкой и внеротовой резино¬вой тягой.
В период формирования прикуса молочных зубов рекомендуются массаж области альвеолярного от¬ростка верхней челюсти при его не¬доразвитии (направление движений наружу) и нижней челюсти при его

чрезмерном развитии (направление движений внутрь), а также исполь-зование специальных пустышек и сосок при искусственном вскарм-ливании. Необходимо следить за тем, чтобы соска и бутылочка не давили на верхнюю челюсть и по возможности препятствовали силь-ному выдвижению нижней челю-сти. В этом периоде, как правило, применяют механически действую-щие аппараты: пластинки с протра-гирующими пружинами под перед-ние зубы верхней челюсти; плас-тинки с секторальным распилом и винтом для удлинения верхнего зубного ряда и др.
В период смены боковых зубов рекомендуется использовать актива¬торы таких конструкций, как моно¬блок Андрезена—Гойпля, аппарат Вундерера, открытый активатор Кламмта, бюгельный активатор Френкеля, аппарат Персина (рис. 13.87). В период смены зубов лече¬ние направлено на создание опти-
605

Рис. 13.88. Регулятор функции Френкеля
мальных условий для роста верхней челюсти и сдерживания роста ниж¬ней. Для этого в конструкции меха¬нически действующих аппаратов вводят вестибулярные пелоты. В пе¬риоды активного роста челюстей, совпадающие с прорезыванием от-дельных групп постоянных зубов, наилучшие результаты достигают-ся с помощью регулятора функций Френкеля типа III, при использо-вании которого не требуются ретен-ционные аппараты (рис. 13.88).
Для уменьшения размера нижне-го зубного ряда и его сокращения у пациентов со второй степенью вы-раженности мезиальной окклюзии применяют метод Хотца, последо-вательно удаляя молочные, а затем постоянные зубы. В связи с тем что в постоянном прикусе активного роста челюстей не происходит, сле¬дует применять механически дейст¬вующие аппараты для удлинения верхнего зубного ряда, одновремен¬но сокращая нижний путем удале¬ния отдельных зубов (чаще первых премоляров). В этот возрастной пе¬риод используют несъемные орто-донтические конструкции в сочета¬нии с внеротовой резиновой тягой. Ретенционный период при этом бо-лее длительный (10—14 мес), и дис¬пансерное наблюдение за такими пациентами проводят до прорезы¬вания всех зубов на верхней и ниж¬ней челюстях, включая 818
8|8.

для лечения мезиальной окклюзии.
В периоде прикуса постоянных зу¬бов для устранения мезиальной ок¬клюзии первой и второй степени ре¬комендуется применять несъемную ортодонтическую технику. Лечение следует направлять на удлинение, а при необходимости на расширение верхнего зубного ряда и сокращение нижнего, достижение правильного резцового перекрытия и множест¬венных фиссурно-бугорковых кон¬тактов. Возможно применение как стандартной эджуайз-техники, так и техники прямой дуги, что наиболее предпочтительно.
При лечении пациентов техни¬кой прямой дуги необходимо со-блюдать все основные правила и этапы лечения (приклеивание бре-кетов, установка и фиксация колец на опорные зубы, последовательная смена дуг и др.). При первой степе-ни выраженности мезиальной ок-клюзии удлинение верхнего зубно-го ряда происходит за счет норма-лизации положения зубов в трех направлениях, что, как правило, достигается без применения допол-нительных элементов, лишь по-средством последовательной смены дуг. Сокращение размеров нижнего зубного ряда у таких пациентов возможно также путем нормализа¬ции положения зубов в трех на¬правлениях и устранения проме¬жутков между зубами, если они на¬блюдались в начале лечения или появились в процессе его. Для

устранения этих промежутков на этапе применения квадратных или прямоугольных дуг рекомендуется использовать эластичные цепочки и межчелюстную резиновую тягу от 3|3 к 6J6. Уменьшения глубины рез¬цового перекрытия после нормали¬зации соотношения резцов по са-гиттали достигают с помощью ре-версионной дуги на верхний зубной ряд для зубоальвеолярного удлине¬ния в области фронтальных зубов.
При второй степени выраженно-сти мезиальной окклюзии, как пра-вило, проводят удаление отдельных зубов на нижней челюсти. Однако удлинения верхнего зубного ряда за счет нормализации положения зу-бов у таких пациентов недостаточ-но и требуется мезиальное переме-щение не только фронтальных, но и боковых зубов. Для этого на эта¬пе применения квадратных (прямо-угольных) дуг следует использо¬вать раскрывающие пружины либо сделать дополнительные петли на стальных квадратных дугах. Это по-зволяет последовательно перемес¬тить все зубы верхней челюсти в мезиальном направлении. Хорошие результаты дает использование до-полнительных дуг. Во всех случаях нельзя забывать о межчелюстной тяге от верхних моляров к нижним клыкам.
Для уменьшения нижнего зубного ряда после удаления отдельных зу¬бов обычно используют эластичные цепочки, однако больший эффект в этих случаях дает применение за-крывающих пружин, так как они обеспечивают более длительную и постоянную силу. Для предотвраще¬ния мезиального смещения опор¬ных зубов нижней челюсти приме¬няют специальные стопоры на дугах или изгибают петли, если использу¬ют стальные дуги. Можно допол¬нительно применять и раскрываю¬щие пружины перед перемещаемы¬ми дистально зубами, предвари-тельно стабилизировав фронталь¬ные зубы лигатурой.

ирТОДОН1ИНС^1чиь л^-iwi.iv.
ентов с третьей степенью мезиаль-ной окклюзии необходимо согласо¬вывать с хирургом, который после составления плана операции реша¬ет, в каком участке и каком объеме следует изменить положение зубов, чтобы после или в процессе опе¬рации можно было бы достичь оп¬тимального фиссурно-бугоркового контакта боковых и режуще-бугор¬кового контакта передних зубов. Если больной отказывается от хи-рургического лечения, надо ограни¬читься нормализацией положения зубов для возможного достижения косметического эффекта.
В постоянном прикусе ортодон-тическое лечение таких пациентов, даже при сочетании с удалением отдельных зубов, не позволяет до-стигнуть хороших устойчивых резу¬льтатов; таким пациентам следует рекомендовать хирургическую кор¬рекцию. При определении объема ортодонтического лечения учитыва¬ют клинические и телерентгеноло¬гические критерии.
Успех лечения и его прогноз зави¬сят также от типа роста лицевого от¬дела черепа. В период полового со¬зревания происходят в большей сте¬пени удлинение тела нижней челю¬сти, уменьшение вертикальной рез¬цовой дизокклюзии, увеличивается степень вогнутости профиля лица. Прогноз лечения благоприятный.
У детей с мезиальной окклюзией зубных рядов в сочетании с обрат-ной резцовой дизокклюзией при горизонтальном типе роста отмеча¬ются дальнейшее удлинение тела нижней челюсти и увеличение глу¬бины обратного резцового пере¬крытия (в пубертатный период). В этот период увеличивается сте¬пень вогнутости профиля лица. Прогноз лечения неблагоприятный, показана хирургическая коррекция нижней челюсти. Что следует ждать в пубертатный период у детей с вертикальным типом роста при на¬личии мезиальной окклюзии в со-
607

четании с вертикальной резцовой дизокклюзией? В пубертатном пе-риоде удлиняется тело нижней че-люсти, усугубляется вертикальная резцовая дизокклюзия, увеличива¬ется длина нижней трети лица, сле¬довательно, изменяется профиль лица. Прогноз лечения неблагопри¬ятный. У детей с мезиальной ок¬клюзией в сочетании с обратной резцовой дизокклюзией при верти¬кальном типе роста лицевого от¬дела черепа в пубертатный пери¬од отмечаются увеличение ротации нижней челюсти назад и удлинение ее тела. Наблюдается дальнейшее улучшение обратного резцового пе-рекрытия, уменьшается степень во-гнутости профиля лица. Прогноз лечения у этих пациентов благо-приятный.

Аномалии окклюзии зубных рядов

Автор:mb. Дата:September 18, 2009

Аномалии зубов и челюстей явля¬
ются причиной, вызывающей нару¬
шение смыкания зубов-антагони¬
стов (т.е. окклюзия становится не¬
правильной). Нарушение смыкания
зубов-антагонистов происходит
либо в одном из трех направлений (сагиттальном, трансверсальном и вертикальном), либо одновременно в двух или трех направлениях.
Следует рассматривать смыкание зубных рядов в боковых и переднем участках (табл. 13.7).

594

595

Рис. 13.79. Мезиальная окклюзия зуб¬ных рядов.

Направ-
ление Участок
(плоскость аномалии i зубного ряда Виды окклюзии
окклюзии
1. Сагит- Боковое 1.1. Дистальная
тальное ОККЛЮЗИЯ
1.2. Мезиальная
ОККЛЮЗИЯ
Перед- 1.3. Дизокклюзия
ний 1.4. Обратная
окклюзия
1.5. Обратная
дизокклюзия
2. Верти- Боковой 2.1. Дизокклюзия
кальное Перед- 2.2. Резцовая
ний вертикальная дизокклюзия
2.3. Прямая дизок¬
клюзия
2.4. Глубокая
резцовая
окклюзия
2.5. Глубокая
резцовая
дизокклюзия
3. Транс- Боковой 3.1. Перекрестная
версаль-ное окклюзия

3.1.1. Вестибу-
лоокклюзия
3.1.2. Лингво-
окклюзия
3.1.3. Палати-
ноокклюзия
Перед- 3.2. Трансверсаль-
-1ИЙ ная резцовая окклюзия
!.3. Трансверсаль-ная резцовая
ДИЗОККЛЮЗИЯ
В боковых участках нормальное смыкание зубов-антагонистов соот-ветствует I классу Энгля, и каждый зуб смыкается с двумя антагонис-тами.
В случае, когда нижний зубной ряд смещается назад относительно верхнего или верхний зубной ряд
596

переместился вперед относительно нижнего, а зубы в боковых участках смыкаются по II классу Энгля, тогда между зубами-антагонистами обра¬зуется дистальная ступень, в связи с чем формируется дистальная ок¬клюзия зубных рядов (рис. 13.78).
Мезиальная окклюзия зубных ря-дов формируется следующим обра-зом: нижний зубной ряд перемеща-ется вперед относительно верхнего или верхний зубной ряд смещает¬ся назад относительно нижнего. В обоих случаях смыкание зубов бу-дет по III классу Энгля и образуется мезиальная ступень (рис. 13.79).
Смыкание передних зубов при ди-стальной или мезиальной окклюзии. При дистальной окклюзии в ре¬зультате протрузии верхних перед¬них или ретрузии нижних передних зубов их смыкание отсутствует, т.е. формируется дизокклюзия перед-ней группы зубов, следовательно, нет смыкания, нет «прикуса».
При мезиальной окклюзии отме-чается обратное соотношение перед¬ней группы зубов в результате ретру¬зии верхних передних зубов и про¬трузии нижних передних зубов, т.е. наблюдается дизокклюзия передней группы зубов (обратная резцовая дизокклюзия). Если же имеется об¬ратное соотношение передней груп¬пы зубов и между ними существует смыкание, то это диагностируется как обратная резцовая окклюзия.
В вертикальной плоскости следу-ет рассматривать несколько видов окклюзии (напомним, что при фи-зиологической окклюзии верхние передние зубы перекрывают одно-именные нижние не более чем на К и имеется режуще-бугорковый кон-такт). При прямой окклюзии перед-них зубов отсутствует резцовое пе-рекрытие, но сохраняется контакт режущих краев резцов. При дизок-клюзии («открытый прикус», хотя прикус открытым быть не может, так как нет смыкания зубов) отсут-ствует резцовое перекрытие и нет смыкания зубов (рис. 13.80).

Рис. 13.78. Дистальная окклюзия зуб¬ных рядов.

Рис. 13.80. Вертикальная резцовая ди¬зокклюзия.
Смыкание зубов может также от-сутствовать в боковых участках зубных рядов (рис. 13.81). Верхние передние зубы могут перекрывать одноименные нижние более чем на УУ В этом случае формируется глу-бокая резцовая окклюзия (рис. 13.82). Если же имеется глубокое перекрытие нижних зубов верх¬ними и отсутствует их смыкание, то формируется дизокклюзия с глубоким резцовым перекрыти¬ем — глубокая резцовая дизокклю¬зия (иначе это называется глубо¬кий прикус, хотя прикуса нет, так как нет смыкания зубов) (рис. 13.83).

Рис. 13.81. Дизокклюзия боковой груп¬пы зубов.
В трансверсальном направлении наблюдается перекрестная окклю¬зия, и вид ее зависит от того, какой зубной ряд является причиной этого. Вестибулоокклюзия может сформи-роваться в результате вестибулярно¬го перемещения боковой группы зу¬бов верхней или нижней челюсти. Лингвоокклюзия наблюдается в том случае, если боковые зубы нижней челюсти смещаются лингвально от-носительно верхних боковых зубов. Палатиноокклюзия формируется при небном смещении верхних бо¬ковых зубов относительно нижних боковых. Перекрестная окклюзия может быть одно- или двусторонней.

Рис. 13.84. Аномалии челюстей, приводящие к дистальной окклюзии зубных ря¬дов.
1 — макрогнатия верхней челюсти; 2 — прогнатия верхней челюсти; 3 — микрогнатия ниж¬ней челюсти; 4 — ретрогнатия нижней челюсти; 5 — прогнатия верхней челюсти и ретрогна-тия нижней челюсти; 6 — макрогнатия верхней челюсти, микрогнатия нижней челюсти; макрогнатия верхней челюсти, ретрогнатия нижней челюсти; 7 — макрогнатия верхней че¬люсти, ретрогнатия нижней челюсти; 8 — прогнатия верхней челюсти, микрогнатия нижней челюсти.
Рис. 13.82. Глубокая резцовая окклю-
)ИЯ.
13.10.1. Дистальная окклюзия зубных рядов
Клиническая картина. Аномалии ок¬клюзии зубных рядов наблюдаются в боковых участках (слева и спра¬ва), а также в переднем участке.
Выделяют следующие клиниче-ские разновидности дистальной ок-клюзии (Л.С. Персии):
1) окклюзию, обусловленную чрезмерным развитием верхней че¬люсти, смещением верхнего зубно¬го ряда вперед;
2) окклюзию, обусловленную ди-стальным положением нижней че-люсти, уменьшением размера ниж-него зубного ряда;
3) окклюзию, осложненную су-жением зубных рядов в боковых участках, глубокой резцовой ок-клюзией или резцовой дизокклю-зией зубных рядов;
4) сочетание аномалий окклю¬зии, зубов и челюстей.
На рис. 13.84 представлено соче¬тание аномалий челюстных костей, которые могут привести к дисталь¬ной окклюзии зубных рядов.
Диагностика. Диагноз «дисталь-ная окклюзия зубных рядов» ставят в том случае, когда мезиально-щеч-ный бугорок верхнего первого мо¬ляра располагается впереди межбу-

Рис. 13.83. Глубокая резцовая дизок-клюзия.
горковой фиссуры нижнего первого моляра (II класс Энгля). Причем такое смыкание должно быть слева и справа. Кроме этого, боковые зубы имеют по одному, а не по два антагониста, как должно быть в норме. Дистальная ступень образу¬ется также между вертикальной ли¬нией, проведенной вдоль оси верх¬него клыка, и линией, проведенной по межзубному промежутку между клыком и первым премоляром нижней челюсти.
Если же с одной стороны моляры образуют дистальную ступень, а с другой имеется нормальное смыка¬ние, диагноз «дистальная окклю¬зия» не ставят, а отмечают наруше¬ние смыкания зубов-антагонистов с той стороны зубных рядов, где об¬разована дистальная ступень.
Диагностику дистальной окклю-зии можно поставить только на основании смыкания боковых зу-бов. Какое же смыкание зубов в пе-реднем участке? При дистальной окклюзии имеется сагиттальная резцовая дизокклюзия передних зу-бов, т.е. отсутствует их смыкание, что выражается наличием сагитта-льной резцовой щели, которая сви-детельствует о степени выраженно¬сти дистальной окклюзии и резцо¬вой дизокклюзии. Резцовая дизок¬клюзия может возникнуть вследст-

вие протрузии верхних резцов и ретрузии нижних резцов.
Дистальная окклюзия может со-четаться с глубокой резцовой ок-клюзией (II класс, 2-й подкласс Энгля), возникшей в результате небного наклона верхних и нижних резцов и изменения глубины пере¬крытия. Степень выраженности ди¬стальной окклюзии правильнее определять по расстоянию между мезиально-щечным бугорком пер¬вого моляра верхней челюсти и межбугорковой фиссурой первого моляра нижней челюсти.
Если из величины сагиттальной щели вычесть показатель молярно¬го нарушения смыкания, получим значение, характеризующее степень выраженности сагиттальной резцо¬вой дизокклюзии.
Ранним клиническим симптомом развития дистальной окклюзии у детей 4—5 лет является положение дистальных поверхностей вторых молочных моляров в одной верти-кальной плоскости.
К аномалиям окклюзии зубных рядов приводит ряд нарушений раз-

вития зубов, зубных рядов, апикаль¬ных базисов челюстей, а также челю¬стных костей, поэтому очень важно выявлять этот симптомокомплекс. Причем такая аномалия окклюзии может наблюдаться в сочетании с аномалией окклюзии в других плос¬костях. Так, например, дистальная окклюзия (сагиттальная аномалия) может сочетаться с глубокой резцо¬вой дизокклюзией (вертикальная аномалия) и перекрестной окклю¬зией (трансверсальная аномалия).
Осмотр лица, особенно профиля, помогает определить аномалию раз-вития верхней или нижней челю¬сти. Однако при осмотре зубных рядов и лица не всегда удается установить характер аномалии раз¬вития челюсти. В затруднительных случаях для уточнения диагноза применяют цефалометрические ме¬тоды исследования, в частности те-лерентгенографию.
Для определения положения го¬ловки нижней челюсти в ВНЧС (при дистальной окклюзии она может быть смещена назад) целесообразнс использовать томографию сустава.
59<

При дистальной окклюзии выра-жены функциональные нарушения: затруднены откусывание и разжевы-вание пищи в связи с изменением поверхности соприкосновения меж¬ду верхними и нижними зубными рядами. При некоторых формах дис-тальной окклюзии в сочетании с рез-цовой дизокклюзией затруднены са-гиттальные и трансверсальные дви-жения нижней челюсти. Превалиру¬ет вертикальный (дробящий) тип же-вательных движений нижней челю-сти. При этой аномалии окклюзии увеличивается продолжительность жевательного периода и количество жевательных движений в среднем на 36 %, а также общее время биоэлект-рической активности жевательных и передней части височных мышц по сравнению с нормой. Максимальная амплитуда ЭМГ жевательных, височ-ных мышц значительно ниже, чем в норме, а тот же показатель надподъ-язычных мышц увеличивается. Твер-дость сокращенной жевательной мышцы ниже, а расслабленной мышцы выше при относительном физиологическом покое нижней челюсти, чем в норме. Нарушается координированная деятельность мышц-антагонистов и синергистов (Л.С. Персии).
Лечение дистальной окклюзии зубных рядов и его прогноз зависят от возраста пациента, характера аномалии. Легче устранить дисталь-ную окклюзию, обусловленную ано¬малией зубов, зубных рядов, альвео¬лярных отростков, труднее — обу-словленную аномалией челюстных костей.
Выбор метода ортодонтического лечения, прогноз и стабильность до¬стигнутого результата зависят также от типа роста зубочелюстной систе¬мы. Так, лечение детей с дистальной окклюзией зубных рядов, у которых определена тенденция к горизон-гальному типу роста, имеет благо¬приятный прогноз. Сопутствие глу-эокой резцовой дизокклюзии ослож¬нит лечение сагиттальной аномалии
окклюзии, но будет иметь благопри-ятный прогноз при лечении вертика-льной резцовой дизокклюзии. При вертикальном типе роста челюстей будут трудности при лечении дис-тальной окклюзии зубных рядов, особенно с сопутствующей верти-кальной резцовой дизокклюзией, предстоит длительная ретенция по-сле окончания лечения. При высту-пании апикального базиса верхней челюсти (увеличение угла SNA), т.е. при верхней прогнатии без наруше-ния положения нижней челюсти (угол SNA > N, угол SNB = Т) лече-ние аномалии окклюзии сопровож-дается удалением отдельных зубов на верхней челюсти. Выраженная верх¬няя прогнатия часто корригируется хирургическим путем. При аномалии окклюзии, при которой выступанию апикального базиса верхней челюсти сопутствует дистальное положение апикального базиса нижней челю¬сти (верхней прогнатии сопутствует нижняя ретрогнатия), удаляют отде¬льные зубы на верхней челюсти.
Выбирая метод лечения дисталь¬ной окклюзии зубных рядов, следу¬ет также учитывать степень выра-женности аномалии, которую опре-деляют по величине сагиттальной щели между резцами верхней и нижней челюстей. Чем больше ве-личина сагиттальной щели, тем бо¬лее выражена аномалия окклюзии. Сагиттальная резцовая щель обра-зуется из-за несоответствия между размером и положением верхнего и нижнего зубных рядов.
При планировании лечения мож¬но смоделировать ту форму зубных рядов и их смыкание, которые бу¬дут достигнуты в процессе ортодон-тического лечения. При этом учи-тывают смыкание зубных рядов в области резцов, клыков и моляров. В случае, когда дистальная ок¬клюзия зубных рядов сочетается с сужением зубных рядов, следует по¬мнить, что трансверсальное расши¬рение зубного ряда позволяет полу¬чить место в переднем участке из

Диагностика и лечение аномалий зубных рядов

Автор:mb. Дата:September 18, 2009

Клиническая картина. Различают следующие виды аномалий зубного ряда: нарушения формы и размера зубных рядов. Нарушения последо-вательности расположения зубов, симметричности их положения, а также контактов между смежными зубами приводят к аномалиям фор-мы и размера зубных рядов. Суще-ствуют клинические признаки ано-малий зубных рядов и антропомет-рические объективные методы их диагностики. Клиническую диагно-стику нарушений проводят при

590

591

Рис. 13.74. Аномалии размера и формы зубных рядов (по Д.А.Калвелису).
осмотре полости рта, антропомет-рическую — на гипсовых моделях челюстей с помощью измерителя, циркуля и линейки.
В любом возрасте ребенка зубы в зубном ряду должны располагаться в последовательности, определяе¬мой зубной формулой. Транспози¬ция нарушает строение зубного ряда, расположение зубов вне зуб¬ного ряда нарушает его очертания, форму, а также окклюзию.
В зависимости от возраста ребен¬ка зубы в зубном ряду могут распо¬лагаться плотно или редко. Целость зубного ряда определяется наличи¬ем контактов между соседними зу¬бами, причем должны соприкасать¬ся их боковые (апроксимальные) поверхности. Контакты зубов дру¬гими поверхностями являются не-правильными.
У детей 2,5—4 лет зубы должны располагаться плотно. Если количе-ство молочных зубов, а также ши-рина коронок не меньше, чем в норме, то наличие промежутков между зубами у детей 4—6 лет счи-тается признаком нормы. Появле-ние диастем и трем обусловлено ростом альвеолярных отростков, вызванным предстоящим прорезы-ванием более крупных резцов и клыков. Однако наличие трем мо-жет быть вызвано также уменьше-нием количества и размера коронок молочных зубов, неправильным их положением, увеличением размера зубного ряда.
Постоянные зубы должны обяза-тельно контактировать между со-бой своими боковыми поверхно-стями. Наличие трем и диастем между постоянными зубами счита-ется аномальным явлением и выде-лено в отдельную нозологическую форму.
Нарушением зубного ряда явля-ется тесное (скученное) положение зубов в зубном ряду, которое может наблюдаться в любом возрасте. Скученность молочных зубов — яв¬ление редкое, тогда как постоян-
592

ных — довольно частое. Причиной скученности зубов обычно является уменьшение зубного ряда, реже — увеличение количества зубов и ме-зиодистального размера их коро-нок.
К аномалиям зубных рядов отно-сится нарушение их формы. Изве-стно, что молочные зубы в норме располагаются в форме полукруга. После прорезывания постоянных боковых зубов верхний зубной ряд приобретает форму полуэллипса, нижний — параболы. Клинически форма зубного ряда оценивается путем осмотра его при широко от-крытом рте и мысленного сравне-ния с указанными геометрическими фигурами.
Деформация формы зубных ря¬дов может быть разнообразной (рис. 13.74). Обычно нарушение формы обозначают описательными терминами: уплощенная, вытяну-тая, седловидная или гитарообраз-ная, треугольная, трапециевидная. Иногда зубной ряд имеет асиммет-ричную форму. Неправильное стро-ение зубного ряда может наблю-даться на всем его протяжении, а также в отдельных участках; изме-нения в разных участках могут быть одинаковыми или разными по ве-личине и направлению. Деформа¬ция зубных рядов многообразна, скученность зубов в одном участке может сочетаться с тремами в дру-гом участке. Изменения верхнего и нижнего зубных рядов могут быть не связаны между собой. Независи-мость этих изменений приводит к нарушению смыкания зубов-анта-гонистов.
Диагностика. Объективная оценка величины коронок зубов, межзуб¬ных промежутков, размера зубных рядов проводится на гипсовых мо¬делях челюстей с помощью измери¬теля и линейки. Для анализа разме¬ров зубов пользуются таблицами Ветцеля и В.Л. Устименко. Величи¬на любого межзубного промежутка должна быть равна сумме половин

значений разности между мезиоди-стальными размерами коронок мо-лочного и соответствующего посто-янного зуба.
Измерение протяженности зуб¬ного ряда осуществляют на модели челюсти. Для этого определяют ме-зиодистальные размеры коронок зубов и получают их сумму. Гибкую тонкую проволоку, капроновую ле-ску или толстую нитку укладывают по режущим краям и жевательным поверхностям зубов до дистальной поверхности коронок вторых мо-лочных или первых постоянных моляров. Проволоку обрезают, рас-прямляют и измеряют длину в ука-занных пределах (метод Карей—На-нсе). При наличии трем и диастем протяженность зубного ряда боль¬ше, чем сумма поперечных разме¬ров коронок зубов, при скученном положении или недостатке места для каких-либо зубов в зубном ряду меньше.
При асимметрии зубного ряда ширину его правой и левой частей измеряют от средней линии, кото¬рая на верхней челюсти проходит по линии небного шва, на нижней — по уздечке языка (рис. 13.75).
Лечение. Сужение зубного ряда у детей с молочными зубами и в пе-риод их смены устраняют пласти-ночными аппаратами с винтами (рис. 13.76). При равномерном су¬жении зубных рядов ортодонтиче-ский винт целесообразно располо¬жить посередине зубного ряда в об¬ласти премоляров (1). Если зубной ряд сужен значительно, можно ис-пользовать 2 винта (5). При глубо¬ком небе применяют пластинку с пружиной Коффина. Если сужен передний или задний участок зуб¬ного ряда, то винт устанавливают соответственно (2, 3). При значи-тельном сужении переднего участка верхнего зубного ряда расширяю¬щий винт устанавливают в области клыков, а в боковом участке зубно¬го ряда — ограничитель (6). При сочетании сужения зубного ряда с

Рис. 13.75. Нарушение смыкания зубов антагонистов, сокращение размера вер¬хнего зубного ряда.
протрузией верхних фронтальных зубов применяют пластиночный аппарат с винтом и вестибулярной дутой (4).
При одностороннем сужении, смещении нескольких зубов исполь-зуют пластинки с асимметрично расположенным винтом и распи¬лом.
Уменьшение сагиттального раз-мера зубного ряда может быть в об-ласти как передних, так и боковых зубов. Уплощение в переднем уча-стке зубного ряда приводит к тра-пециевидной его форме. Для нор-
593

мализации формы зубного ряда у детей с молочными зубами и в пе-риод их смены следует применять пластинку с винтом и сектораль-ным распилом в области резцов; на нижней челюсти — пластинку с двумя винтами в области клыков и первых молочных моляров или пре-моляров.
Если укорочен передний участок верхнего зубного ряда, то по пока-заниям можно использовать каппы Бынина, Шварца.
У детей с постоянными зубами расширить и удлинить зубной ряд можно несъемной аппаратурой, в частности дугой Энгля, брекет-сис-темой. Одновременно с перемеще-нием зубов вперед можно повора-чивать зубы вокруг продольной оси.
Укорочение одного или обоих боковых участков зубного ряда про¬является часто недостатком места для премоляров и клыков при пра¬вильной ширине зубного ряда и длине его переднего отдела. Причи¬ной обычно является смещение первых моляров вперед. Смещать эти зубы дистально следует сразу после их прорезывания. Для этого применяют пластинку с винтом и секторальным распилом и кламме-ром на перемещаемый зуб. В стар-

Рис. 13.76. Съемные расширяющие плас¬тинки с винтом.
1 — расширяющая плас-тинка на верхнюю че-люсть; 2 — расширяю¬щая пластинка на верх¬нюю челюсть с винтом и вестибулярной П-образ-ной дугой; 3 — расширя-ющая пластинка на верх-нюю челюсть с винтом в заднем отделе; 4 — рас-ширяющая пластинка на верхнюю челюсть с раз-общающими поверхно-стями и вестибулярной дугой; 5 — расширяющая пластинка на верхнюю челюсть с двумя винта¬ми; 6 — расширяющая пластинка на верхнюю челюсть.
шем возрасте ортодонтическое ле-чение может быть неэффективно. Нужно удалять один из премоля-ров.
При увеличении параметров зуб-ного ряда у ребенка появляются тре-мы между зубами при правильном их количестве и размере. При этом расширение зубного ряда может быть в области как передних, так и боковых зубов. Устранить его орто-донтическими аппаратами сложно, так как оно связано, как правило, с увеличением альвеолярного отрост¬ка или тела челюсти. У детей с та¬ким нарушением зубного ряда необ¬ходимо оставлять равномерные про¬межутки между зубами или устра¬нять их протезированием.
Увеличение продольного отрезка зубного ряда происходит за счет на¬клона резцов вперед; между ними появляются тремы. В младшем воз¬расте зубной ряд укорачивают с по¬мощью пластинки с вестибулярной дугой. В пластинке обязательно должны быть удерживающие клам-меры. У детей старше 12 лет можно применять скользящую дугу Энгля.
Результат лечения зависит не только от степени деформации, но и от величины перекрытия зубов-антагонистов. Даже при правиль-

ной глубине перекрытия увели-чение размеров зубного ряда воз-можно только при разобщении зуб-ных рядов на данном участке (рис. 13.77, а—е).
Одной из аномалий зубных рядов является нарушение их целости. Тремы между резцами и клыками допускаются в норме только у детей от 4 до 6 лет. В другом возрасте зуб¬ной ряд считается неправильным, если отсутствуют контакты между аппроксимальными поверхностями рядом стоящих зубов. Тремы могут появляться при адентии, ретенции или уменьшении размера зубов. Эти аномалии часто сочетаются со смещением соседних зубов. Если промежутки незначительные и удовлетворительные с эстетической точки зрения, то ортодонтическое и ортопедическое лечение можно не проводить.
При ретенции зубов, прорезыва-нии их вне зубного ряда, недостат-ке места для них в зубном ряду из-за сместившихся соседних зубов необходимо его создать. На освобо¬дившееся место перемещают ано¬мально расположенные зубы. При микродентии, адентии или ретен-ции зубов промежутки устраняют путем изготовления коронок или съемных пластиночных протезов.
Аномальным считается строение зубного ряда при тесном положении зубов, когда вследствие недостатка места в зубном ряду они повернуты вокруг своей вертикальной оси или расположены вне зубного ряда.
При макродентии и скученности зубов расставить зубы в правильное положение ортодонтическим путем невозможно. Необходимо удалить 1—2 зуба. Обычно удаляют премо-ляры и на освободившееся место размещают клыки и резцы. Сочета-ние хирургического и ортодонтиче-ского методов целесообразно в старшем возрасте, однако при уста¬новлении диагноза макродентии прорезавшихся резцов в начале смены зубов можно применить ме-

Рис. 13.77. Схематическое изображение расширения зубных рядов у пациентов с перекрестной окклюзией.
тод последовательного удаления зу¬бов, предложенный Хотцем. Он за¬ключается в следующем. Удаляют один или оба молочных клыка — в зависимости от величины коронок постоянных резцов. Это позволяет правильно расположить постоян¬ные резцы. После прорезывания постоянных премоляров их также удаляют, что создает место для по¬следующего правильного прорезы¬вания постоянных клыков. Иногда своевременное применение этого метода избавляет пациента от орто-донтического лечения или сводит его к минимуму.

Аномалии положения зубов

Автор:mb. Дата:September 18, 2009

Клиническая картина. Положение зуба, не соответствующее оптималь-ному местоположению его в зубном ряду, диагностируется как аномалия положения. По сравнению с анома-лиями положения постоянных зу¬бов аномалия положения молочных зубов — явление редкое.
Зубы могут занимать неправиль-ное положение в пределах зубного ряда или располагаться вне его. Со-ответственно трем взаимно перпен-дикулярным направлениям выделя-ют шесть основных видов непра-вильного положения зубов — четы¬ре в горизонтальном и два в верти-кальном направлениях. Зубы могут быть развернуты по вертикальной оси. Редко встречается такая анома-лия, как взаимное изменение место-положения зубов, например, на мес-те клыка — премоляр, а на месте премоляра — клык. Различают вес-тибулярное, оральное, дистальное и мезиальное положение зубов, а так-же супра- и инфраположение, тор-тоаномалию и транспозицию зубов. Различают также корпусное смеще-ние и разные виды наклона зуба. Необходимо отметить, что отдель-ные аномалии — явление редкое; обычно неправильное местоположе-ние зуба не соответствует оптималь-ному в нескольких направлениях и может сочетаться с наклоном или разворотом по оси.
Причины аномалии положения зубов многообразны: нарушения роста челюстей, процесса разви-тия и смены зубов, атипичная за-

кладка зачатков зубов, резкое не-соответствие размера молочных и постоянных зубов, наличие сверх-комплектных зубов, макродентия и т.д. Сочетание причинных фак-торов в различных комбинациях обусловливает многообразие кли-нических проявлений,что и опре-деляет выбор методов диагнос-тики.
К аномалиям положения боко¬вых зубов по сагиттали относится мезиальное и дистальное положе¬ние зубов.
Дистальное смещение зубов — это смещение зуба от оптимального на¬зад по зубному ряду. В переднем участке зубного ряда его называют латеральным: зуб находится дальше от сагиттальной плоскости и отно-сительно своего оптимального мес-тоположения (рис. 13.66). Причи¬ны: частичная адентия, атипичное положение соседних зубов, наруше-ния прорезывания зубов, смены зу-бов, атипичное положение зачатков зубов, наличие сверхкомплектных зубов и т.д. Диагностируется при осмотре полости рта. Степень сме-щения устанавливают по смыканию с зубами-антагонистами, а также специальными диагностическими методами.
Мезиальное смещение зуба — это смещение его вперед по зубному ряду. Причины: частичная адентия, нарушение прорезывания зубов, атипичное положение зачатков зу-бов, наличие сверхкомплектных зу-бов и др. Диагностируется при осмотре полости рта. Степень сме-щения устанавливают по смыканию с зубами-антагонистами.
Вестибулярное положение зуба. В сторону преддверия полости рта чаще всего бывает смещен клык (рис. 13.67). Причины: сужение зуб-ного ряда, наличие сверхкомплект-ных зубов, атипичная закладка за-чатков зубов, задержка роста челю-стей, травма зачатков зубов, раннее удаление молочных зубов, мезиаль-
S7Q

рамная рентгенография или орто-пантомография.
Вестибулярное положение перед-них зубов характеризуется смеще-нием резцов в сторону губы.
Причины: смещение зуба, недо-статочность места в зубном ряду, наличие сверхкомплектных зубов’ макродентия, нарушения развития и прорезывания зубов, функции языка, носового дыхания, сужение зубных рядов, чрезмерный рост альвеолярного отростка, вредные привычки.

аден™и6162,2?(ТбГЬНОе П°Л0ЖеНИе 12 (3)- ДиаСТема ме^У 11-21 в результате
ное смещение рядом стоящих зубов, вредные привычки и т.д. Диагности¬руется при осмотре полости рта и моделей челюстей. Степень вестибу¬лярного смещения определяется по альвеолярному отростку методами симметрометрии, симметрографии и др.
Для уточнения взаимоотношения дистопированного зуба с прорезы-вающимися зубами следует прово-дить рентгенологическое исследо-вание. При дистопии обоих верх-них клыков целесообразна пано-

Рис. 13.67. Вестибулярное положение верхних клыков.
580

Диагностируется при осмотре по¬лости рта. Степень смещения зубов определяется по смыканию рядом стоящих и зубов-антагонистов, а также методами Коркхауза, Хау-лея—Гербера—Гербста.
Оральное положение зубов. Раз¬личают лингвальное положение зу¬бов на нижней челюсти и небное — на верхней челюсти.
При лингвальном (язычном) по¬ложении зуб на нижней челюсти смещается в сторону языка. Это наиболее часто встречается в пери¬од смены зубов. Чаще в таком по¬ложении оказываются резцы и пре-моляры при недостаточности места в зубном ряду и неправильном на¬правлении прорезывания зуба. Ме¬тоды диагностики такие же, как и при вестибулярном положении зу¬бов. При язычном смещении рез¬цов для уточнения степени смеще¬ния применяют анализ моделей че¬люстей по Коркхаузу.
Небное (палатинальное) положе¬ние зуба характеризуется его сме¬щением на верхней челюсти в неб¬ном направлении. Наиболее частые причины — недостаток места в зуб¬ном ряду и неправильное направле¬ние прорезывания зуба. В период прорезывания молочных зубов от¬мечается весьма редко, в основном во второй половине в период их смены и постоянного прикуса.
Палатинальное (небное) положе¬ние зуба в переднем отделе верхнего зубного ряда характеризуется сме¬щением зуба в сторону неба. Чаще в таком положении оказываются центральные резцы. Наиболее рас-пространенные причины — недо¬статочность места в зубном ряду, недоразвитие альвеолярного отрост¬ка верхней челюсти в переднем от¬деле, вредные привычки, макроден¬тия, наличие сверхкомплектных зу¬бов, нарушение процесса смены зу¬бов и др. Эта аномалия диагности¬руется при осмотре полости рта. Степень смещения зуба устанавли¬вают по соотношению его с рядом

расположенными зубами и зубами-антагонистами, а также методами Коркхауза и телерентгенографии.
Аномалии положения зубов по вертикали. Различают супра- и ин-фраположение зубов, тортоанома-лию. Супраположение — это смеще¬ние зуба в вертикальном направле¬нии, когда зуб находится выше ок-клюзионной кривой. Причины: от¬сутствие зубов-антагонистов на верхней челюсти, неполное проре¬зывание зубов на верхней челюсти, чрезмерный рост альвеолярного от¬ростка на нижней челюсти и недо¬развитие его на верхней челюсти. Диагностируется при осмотре рта. Степень смещения устанавливают относительно окклюзионной плос¬кости. Наиболее информативен ме¬тод телерентгенографии.
Инфраположение — смещение зуба в вертикальном направлении, когда зуб находится ниже окклюзи¬онной кривой. Причины: отсутст¬вие зуба-антагониста на нижней че¬люсти, неполное прорезывание зу¬бов на нижней челюсти, чрезмер¬ный рост альвеолярного отростка на верхней челюсти и недоразвитие его на нижней челюсти.
Тортоаномалия — разворот зуба по вертикальной оси. Поворот зуба может быть разной степени: от не¬скольких градусов до 90° и даже до 180°, когда зуб повернут небной сто¬роной, например в вестибулярном направлении. Причины: недоста¬точность места в зубном ряду, не-правильное положение зачатка зуба, наличие сверхкомплектных зубов, макродентия. Диагностируется при осмотре полости рта. Размер места в зубном ряду и степень разворота зуба уточняют измерением на моде¬лях. Взаиморасположение корней тортоаномального зуба и рядом рас-положенных зубов определяют на ортопантомограмме (рис. 13.68).
Транспозиция — взаимное изме¬нение месторасположения зубов в зубном ряду, например клык на ме¬сте премоляра, а премоляр на месте
581

Рис. 13.68. Тортоаномаль-ное расположение зачатка 11 при расщелине неба, частичная первичная аден-тия.

Рис. 13.69. Дистальное перемещение первых моляров с помощью лицевой дуги и шейной тяги: одностороннее (слева), двустороннее (справа).

клыка. Причины: атипичная за-кладка зачатков зубов. Близкое к транспозиции явление — когда за-чатки зубов смещаются взаимно в результате недостаточного места или в связи с провоцирующими факторами (сверхкомплектные зу-бы, одонтогенные новообразования и др.). При этом происходит непол-ное изменение взаиморасположе¬ния зубов при прорезывании, выра-женное в разной мере в области корней и коронок. Диагностируется при осмотре полости рта, а также рентгенологически.
Очень часто аномалия зубов со-четается с аномалиями челюстей и приводит к аномалии смыкания зубных рядов.
Диагностика основывается на дан¬ных клинической картины, рентге¬нологического исследования и изу¬чения моделей челюстей.
Лечение аномалии положения зу-бов. При аномалиях положения зу-бов задача врача-ортодонта заклю-чается в предварительной нормали-зации формы и размера зубных ря-дов, окклюзии. С этой целью ис-пользуют различные ортодонтиче-ские конструкции — как съемные, так и несъемные.
При дистальном положении зубы перемещают мезиально при нали¬чии места в зубном ряду. Необходи¬мость мезиального перемещения зуба возникает при удалении перво-
582

го моляра (по терапевтическим по-казаниям), и в этом случае мезиаль¬но перемещается второй моляр.
Поскольку такая аномалия отно-сится к боковым зубам, в аппаратах любых конструкций точку опоры формируют в переднем или боко-вом отделе соответствующей сторо¬ны, а точкой приложения силы яв¬ляется перемещаемый зуб. Если для перемещения зуба при наклонном дистальном его положении исполь¬зуют резиновую тягу, точкой при¬ложения силы является коронковая часть зуба, при корпусном — ко¬ронковая и корневая, для чего при¬меняют штангу с крючком в облас¬ти переходной складки.
В пластиночных аппаратах и кап-повых пластмассовых конструкциях точкой опоры являются крючки, вваренные в базис. В металличе¬ских конструкциях крючки припаи-ваются также в переднем отделе на соответствующих элементах конст-рукции.
Молочные и постоянные зубы в соответствующей стадии форми-рования можно перемещать в ме-зиальном направлении рукообраз-ными пружинами (по Калвелису). Постоянные зубы в конечной ста-дии формирования корней переме-щают и брекет-системой как на-клонно-вращательно, так и кор-пусно. Для перемещения боковых зубов в мезиальном направлении

применение позиционера малоэф-фективно.
Лечение мезиального положения зубов проводят индивидуально. При раннем удалении второго молочно¬го моляра или первичной адентии второго премоляра верхней челюсти наблюдается мезиальное перемеще-ние первого моляра. В связи с этим нарушается смыкание одной пары зубов-антагонистов, а именно ме-зиально-щечный бугор первого мо-ляра верхней челюсти располагает¬ся впереди межбугровой фиссуры первого моляра нижней челюсти. В этом случае можно сохранить ме-зиальное положение первого моля¬ра и тогда целесообразно перемес¬тить вперед второй моляр.
Если врач решил переместить первый моляр в дистальном на-правлении с целью достижения хо-рошего его смыкания с зубами-ан-тагонистами, можно воспользовать-ся пластинкой на верхнюю челюсть с секторальным распилом, аппара¬том Каламкарова, дугой Энгля. Особенно эффективно применение лицевой дуги с шейной тягой. Для первых моляров изготавливают кольца с трубками для лицевой дуги. На стороне перемещаемого дистально первого моляра на дуге делают изгиб, который упирается в трубку, а на противоположной сто-роне конец дуги не имеет упора и

свободно находится в трубке. В пе-реднем отделе лицевая дуга отстоит от передних зубов. При наложении шейной тяги вся сила лицевой дуги направлена на первый моляр, кото-рый следует переместить в дисталь-ном направлении. Для дистального перемещения обоих первых моля¬ров на лицевой дуге имеются упоры перед трубками с обеих сторон, и оба зуба будут перемещаться в дис-тальном направлении (рис. 13.69).
После перемещения первых мо-ляров в дистальном направлении восстанавливают целость зубного ряда на уровне второго премоляра путем только протезирования или с предварительной имплантацией. В клинике часто встречается ме-зиальное положение боковых зубов. Это может быть связано с ранним удалением молочного клыка, вы-соким положением зачатка посто-янного клыка, наличием зачатка сверхкомплектного зуба, макроден-тией боковых зубов, изменением порядка прорезывания клыка и вто-рого премоляра (сначала прорезы-вается второй премоляр). В этом случае вид смыкания боковых зу¬бов соответствует II классу Энгля. С целью создания места для клыка необходимо переместить боковые зубы в дистальном направлении. Для этого можно использовать пла-стиночные аппараты.
583

Аппараты 1 и 2 позволяют пере-местить в дистальном направлении боковую гуппу зубов с обеих сто-рон. При этом передние зубы пере-мещают в губном направлении.
Пластиночным аппаратом 3 (пла-стинка на верхнюю челюсть с сек-торальным распилом) перемещают боковые зубы в дистальном направ-лении, а аппарат 4 позволяет с по-мощью вестибулярной дуги с М-об-разным изгибом переместить клык в этом же направлении (конец дуги вварен в дистальную часть распи-ла). Аппаратами 5 и 7 перемещают в дистальном направлении моляры, а аппаратом 6 — один моляр.
Клык можно переместить ди-стально с помощью конструкций, изображенных на рис. 13.70. Основ¬ная проблема, возникающая при пе¬ремещении клыка в дистальном на¬правлении, — его начальное поло¬жение. От положения коронковой и корневой части зуба зависят выбор ортодонтического аппарата и на-правление действующей силы.
Лечение латерального положения зубов. Наиболее типичным клиниче¬ским признаком такой аномалии яв¬ляется возникновение щели между центральными резцами — диастемы. Различают следующие виды диа¬стемы (рис. 13.71):
584

Рис. 13.70. Ортодон-тические аппараты, применяемые для дис-тального перемещения зубов.
1) симметричную диастему, при которой наблюдается латеральное смещение центральных резцов;
2) диастему с преимущественным перемещением коронок централь¬ных зубов в латеральном направле¬нии от средней линии. Корни цент¬ральных резцов при этом сохраня¬ют свое положение или смещаются в латеральном направлении незна-чительно;
3) диастему, при которой корон-ки центральных зубов сместились в латеральном направлении от сред¬ней линии незначительно, а корни центральных резцов — сместились значительно;
4) асимметричную диастему, воз¬никающую в том случае, когда один центральный резец сместился значи¬тельно в латеральном направлении, а другой центральный резец сохранил свое нормальное положение.
Необходимо отметить, что лате-ральное смещение центральных резцов может сочетаться с их пово¬ротом по оси зуба (тортоаномалия) и смещением зубов по вертикали (зубоальвеолярное удлинение или укорочение).
Лечение зависит от клинической картины и причин аномалии. При наличии зачатка сверхкомплектно-го зуба между корнями централь-

ных резцов его следует удалить. При микродентии центральных резцов диастему устраняют только путем протезирования центральных резцов цельнолитыми или метал-локерамическими конструкциями. Такое протезирование осуществля¬ют у подростков после 14—15 лет. При диастеме, обусловленной мик-родентией боковых резцов, следует устранить диастему, а потом произ¬вести протезирование боковых рез¬цов искусственными коронками.
При чрезмерном развитии верх-ней челюсти в переднем отделе и возникновении при этом диастемы следует постараться задержать рост верхней челюсти с помощью плас¬тинки с петлей для лечения диасте¬мы и вестибулярной дугой. При этом производят активацию петли и П-образных изгибов вестибуляр¬ной дуги. Устраняют и устанавлива¬ют клык на место отсутствующего бокового резца или перемещают его дистально. В первом варианте это можно сделать, когда корень клыка расположен значительно впереди своего положенного места в случае его нормального прорезывания. Если мезиодистальный размер клы-ка позволяет заполнить щель, обра-зовавшуюся за центральным рез-цом, то можно сошлифовать бугор коронки клыка и придать ему фор-му бокового резца. Перемещение клыка мезиально возможно только в том случае, если зубы-антагони-сты позволяют клыку создать нор-мальную окклюзию с ними; иначе контакт с зубами-антагонистами (независимо от ретенции) приведет к перемещению клыка латерально.
При дистальном перемещении клыка образовавшуюся в области отсутствующего бокового резца щель устраняют путем протезирова¬ния. Для этого можно изготовить металлокерамическую конструкцию с опорой на клык и второй точкой опоры избрать центральный резец путем изготовления лапки, распо-ложенной с небной поверхности

Рис. 13.71. Виды диастемы.
1 — симметричная диастема; 2 — латераль¬ное смещение коронок резцов; 3 — латера¬льное смещение корней резцов; 4 — асим¬метричная диастема.
этого зуба. Возможна также имп-лантация.
Если диастема развилась вследст-вие низкого прикрепления уздечки верхней губы, прибегают к пласти¬ке низкоприкрепленной уздечки. Хирургическое лечение следует на-чинать после прорезывания не только центральных резцов, но и боковых, т.е. в возрасте 8—9 лет. Бывают случаи, когда после проре-зывания боковых резцов диастема самоустраняется.
При наличии диастемы, обуслов-ленной вредными привычками, не-обходимо отучать детей от них, а также эффективна гипнозотерапия.

585

Рис. 13.72. Коронки или кольца со штангами для устранения диастемы.
При диастеме, образовавшейся вследствие аномального положения зачатков резцов и клыков, требует¬ся прорезывание не только резцов, но и клыков, после чего может на¬ступить самоустранение диастемы.
Лечение симметричной диастемы проводят ортодонтическими аппа-ратами с учетом величины щели между резцами. При диастеме, рав-ной 3 мм и менее, можно приме-нять пластинку на верхнюю че-люсть с петлей для лечения диасте-мы или с рукообразными пружина-ми. Активацию петли осуществля-ют 2 раза в неделю поджиманием петли крампонными щипцами или плоскогубцами. Можно также ис-пользовать пластинку на верхнюю челюсть с двумя рукообразными пружинами, охватывающими резцы с латеральной стороны, и крючка-ми, открытыми назад, между кото-рыми накладывают резиновое коль-цо. Чтобы предотвратить поворот резцов при их перемещении к сред-ней линии, изгибают проволоку по небной поверхности резцов.
При сочетании диастемы с глубо¬кой резцовой окклюзией или ди-зокклюзией необходимо поверх петли изготовить накусочную пло-щадку. При лечении более выра-женной диастемы применяют аппа-раты, которые способствовали бы корпусному перемещению резцов и исключали бы их ротацию при пе-ремещении. Для этого используют ортодонтические коронки (кольца) на резцы с припаянными к их вес-тибулярной поверхности штангами с крючками, открытыми назад, между которыми накладывают ре-
586

зиновое кольцо. Для предотвраще-ния ротации резцов при их переме-щении можно к кольцу одного из зубов припаять горизонтальную трубку, а к другому — проволоку, один из концов которой будет при-паян горизонтально к коронке с ве-стибулярной стороны, а другой должен входить в трубку. Таким об¬разом снимается проблема ротации и создается напряжение для пере¬мещения зубов (рис. 13.72).
При лечении диастемы с преиму-щественным перемещением коро-нок центральных резцов основная нагрузка ортодонтического аппарата должна быть в области коронковой части резцов. Для этого используют пластинку на верхнюю челюсть с петлей для лечения диастемы, руко-образные пружины с крючками, от¬крытыми назад, с наложением меж¬ду ними резиновой тяги. Можно из¬готовить ортодонтические коронки или кольца на центральные резцы, припаять к ним вертикально на-правленные штанги с крючками, от-крытыми назад, и наложить между ними резиновую тягу.
При диастеме, когда коронки центральных резцов сместились в латеральном направлении от сред-ней линии незначительно, а их кор-ни значительнее, необходимо со-здать условия для более существен-ного перемещения корневой части зубов по сравнению с их коронко-вой частью. В этих случаях создает-ся вращательный момент между ко-ронковой и корневой частью зуба для правильного вертикального по-ложения резцов и только потом устраняется диастема. С этой целью изготавливаются коронки или коль-ца на центральные резцы, с вести-булярной стороны вертикально припаиваются штанги. Верхний ко-нец штанги должен быть удлинен и заканчиваться крючком, открытым назад на уровне /2 корня зуба или К от вершины корня зуба. Затем на зубной ряд накладывается стабиль-ная дуга Энгля, к которой в области

клыка с противоположной стороны зубного ряда припаян крючок, от-крытый назад. При наложении ко¬сой резиновой тяги корень зуба ис-пытывает нагрузку в мезиальном направлении, но вращения зуба не произойдет, так как нет второй тяги в противоположном направлении. Для этого нижний крючок от штан¬ги открыт вперед, от него резино¬вая тяга пойдет к крючку, открыто¬му назад, который припаян к дуге Энгля в области клыка с этой же стороны зубного ряда.
Вместо дуги в качестве опоры можно использовать пластинку на верхнюю челюсть с кламмерами Адамса на первые моляры и пуговча-тые кламмеры, расположенные меж¬ду первым и вторым премоляром с обеих сторон зубного ряда. Идеаль¬ной техникой для исправления этой аномалии является брекет-система.
При лечении асимметричной диа-стемы, которая возникает при лате-ральном смещении одного цент-рального резца, следует воздейство-вать только на этот зуб. Выбор орто-донтической техники зависит от по¬ложения центрального резца, кото¬рое может быть различным: парал¬лельное со смещением от средней линии, когда корень и коронка зуба смещены на одинаковое расстояние от средней линии; коронка зуба смещена более значительно, чем его корень, корень зуба — более значи¬тельно, чем его коронка. Латераль¬ное смещение центрального резца может сочетаться с его тортоанома-лией, а также с зубоальвеолярным удлинением или укорочением.
При этой форме диастемы цент-ральный резец, расположенный нормально, может служить точкой опоры при перемещении аномаль-ного резца. Для устранения асим-метричной диастемы можно изгото-вить пластинку на верхнюю челюсть с рукообразной пружиной, охваты-вающей перемещаемый резец с дис-тальной стороны. В качестве опоры используют кламмеры Адамса на

первые моляры, пуговчатые кламме¬ры и круглый кламмер на централь¬ный резец, расположенный пра¬вильно. Можно изготовить рукооб-разную пружину с крючками, от¬крытыми назад, и наложить резино¬вую тягу между ним и вторым крюч¬ком, расположенным на круглом кламмере и открытом также назад.
При более выраженной диастеме изготовляется коронка или кольцо на перемещаемый зуб с направляю-щей трубкой, как это было описано выше.
Очень часто диастема сопровож-дается протрузией верхних перед-них зубов. В этом случае наряду с лечением диастемы следует произ-вести уплощение переднего участка верхнего зубного ряда. С этой це-лью правильнее изготовить плас-тинку на верхнюю челюсть с руко-образными пружинами на 1|1 для исправления диастемы и вестибу-лярной дутой с П-образными изги-бами с хлорвиниловым покрытием.
В последние годы для устранения диастемы в стоматологической прак¬тике применяют ортодонтические аппараты — позиционеры.
Лечение вестибулярного положе-ния зубов. Постоянные зубы со сформировавшимися корнями из вестибулярного положения переме-щают дугой Энгля, причем в зави-симости от сочетания с аномалия¬ми размера и формы зубного ряда применяется как стационарная, так и скользящая дуга. Поскольку бре¬кет-система является универсаль¬ной, подразумевается использова¬ние ее конструктивных особенно¬стей для нормализации положения постоянных зубов, находящихся в вестибулярном положении. В соот-ветствующей стадии формирования корней и пародонта постоянных зу-бов возможно применение позици-онера.
Нормализацию положения пе-редних зубов, расположенных вес-тибулярно, осуществляют, как и нормализацию положения боковых
587

4 5
Рис. 13.73. Вестибулярные ретрагируюшие дуги.
зубов. Однако морфологические, функциональные и топографиче-ские особенности передних зубов определяют возможность примене-ния аппаратов также специфиче-ских конструкций и различную комбинацию их конструктивных элементов. Так, у детей с молочны-ми зубами и в период их смены ши-роко применяют вестибулярные ретрагирующие дуги (рис. 13.73, 1—6). Естественно, что конструк-ция аппарата определяется комп-лексом клинических проявлений.
Одной из особенностей нормали-зации лабиально расположенных верхних зубов является также ис-пользование лицевой дуги. Следует сказать, что применение позицио-неров для устранения лабиального положения передних зубов более эффективно, чем при перемещении других зубов.
Лечение вестибулярного (губно-го) положения нижних передних зубов проводят ретрагирующей ду-гой с хлорвиниловым покрытием при наличии трем и диастемы меж-ду зубами (см. рис. 13.73).
При протрузии нижних передних зубов и отсутствии трем и диастемы между ними следует пойти по пути удаления комплектных зубов (чаще первых премоляров). Выбор метода лечения зависит от размера зубов и
588

вида смыкания первых моляров и клыков. Клык часто занимает вес-тибулярное положение, которое на-зывается дистопией, и необходимо выяснить, имеется ли для него мес-то в зубном ряду. Дистопия клыка может возникнуть в результате на-рушения прорезывания зубов и по-следовательности их прорезывания. Так, очень часто после прорезыва-ния первого премоляра верхней че-люсти следует прорезывание второ-го премоляра, а не клыка. В связи с этим и с учетом мезиальности по-ложения зубов при их прорезыва-нии клыку нет места в зубном ряду и он прорезывается либо в вестибу-лярном, либо в оральном направле-нии.
Дистопия клыка бывает при мак-родентии верхних передних зубов, которые занимают место клыка. Она может возникнуть также при наличии сверхкомплектных зубов, сужении зубных рядов, раннем уда-лении молочного клыка (при этом происходит мезиальное смещение боковых зубов). Клинически мезиа-льный сдвиг боковых зубов можно определить по смыканию этих зу-бов с зубами-антагонистами. На этой стороне зубного ряда смыка-ние боковых зубов происходит по П классу Энгля, а на противополож¬ной стороне — по I классу.

При дистопии клыка надо выяс-нить, имеется ли для него место в зубном ряду. Если имеется, то сто-ит лишь одна задача: поставить клык в зубной ряд. Для этого мож¬но использовать пластинку на верх¬нюю челюсть с вестибулярной ду¬гой и М-образным изгибом на клык. При активации М-образного изгиба (предварительно из-под клыка выпиливается пластмасса с небной стороны) клык испытывает повышенную нагрузку и перемеща-ется в оральном направлении.
Зубы из вестибулярного положе-ния перемещают с помощью рези-новой тяги и пружин, дуг, даже винтов. Перемещение винтом пред-полагает постановку его в активи-рованном виде на пластинке с сек-торальным распилом, которая име-ет кламмеры или многозвеньевой кламмер на перемещаемых зубах, а также дополнительные опорные кламмеры Адамса или круглые на противоположной стороне. Активи-руя винт, т.е. возвращая его в ис-ходное положение, достигают необ-ходимого перемещения зубов.
При перемещении зубов с испо-льзованием резиновой тяги на зуб, являющийся точкой приложения силы, фиксируется кольцо или ко-ронка с крючком, или брекет, а точкой опоры является крючок в базисе аппарата.
Если имеется дистопия клыка и отсутствует для него место в зубном ряду, следует создать для него мес¬то. Если место для клыка в резуль¬тате мезиального смещения боко¬вых зубов отсутствует, следует дис-тально их переместить. Дистальное перемещение зубов возможно при отсутствии зачатка зуба мудрости. Для дистального перемещения зу¬бов используют пластиночный ап¬парат с секторальным распилом, лицевую дугу, аппарат Каламкаро-ва, рукообразные пружины.
Если же имеется зачаток зуба мудрости, макродентия зубов, сле-дует идти по пути удаления комп-

лектного зуба, чтобы создать место для клыка. Чаще всего по ортодон-тическим показаниям удаляют пер-вый премоляр, при наличии кари-озного процесса и разрушенности коронковой части зуба можно уда-лить второй премоляр и даже пер-вый моляр. При удалении зуба сле-дует обращать внимание на про-хождение средней линии между резцами, и выбор удаляемого зуба должен быть таким, чтобы не усугу-бить асимметрию положения рез¬цов верхней и нижней челюстей.
Лечение орального положения зу-бов должно предусматривать норма¬лизацию положения зуба и поста¬новку его в зубном ряду. Необходи¬мо выяснить, имеется ли место для этого зуба. Если есть место, то зуб или группу зубов перемещают с по¬мощью ортодонтических аппаратов.
При небном положении верхних передних зубов изготавливают пла-стинку на верхнюю челюсть с сек-торальным распилом или протраги-рующими пружинами. Можно изго-товить стабильную дугу Энгля, и за счет активации лигатур или гаек зубы будут перемещаться в губном направлении. При небном положе-нии верхних резцов применяют каппы Бынина, Шварца, пластинку Рейхенбаха—Брюкля с наклонной плоскостью. Показано также при-менение позиционера с предвари-тельной сет-ап-системой.
При скученном положении ниж-них передних зубов и их язычном положении, которое возникло вследствие макродентии, целесооб-разно пойти по пути удаления ком-плектных зубов. Предварительно следует обратить внимание на про-хождение средней линии. Удаляе-мым зубом может быть централь-ный или боковой резец, а также первый или второй премоляр. Все зависит от дефицита места в зубном ряду и расположения нижних рез-цов по отношению к средней ли¬нии. Если дефицит места больше, чем на величину резца, и средняя
589

линия не смещена, то удаляют ано-мально расположенный зуб. Если средняя линия смещена в ту или другую сторону, то удаляют зуб на противоположной стороне от сме-щения средней линии.
Вопрос об удалении первых или вторых премоляров решают в зави-симости от дефицита места с уче-том нарушения смыкания боковых зубов.
Необходимо помнить, что удале-ние какого-либо резца на нижней челюсти приводит к усугублению глубины резцового перекрытия.
При оральном положении верх-них или нижних зубов нарушается смыкание зубных рядов. Так, при небном наклоне верхних передних зубов формируется глубокая резцо¬вая окклюзия. Это характерно для II класса 2-го подкласса Энгля. Иначе, это дистальная окклюзия зубных рядов в сочетании с неб-ным наклоном верхних резцов. При значительном небном положении верхних резцов формируется обрат¬ная резцовая окклюзия, или дизок-клюзия.
В этом случае нужно учесть разоб¬щение зубных рядов для того, чтобы устранить блокирование верхних и нижних резцов. С этой целью изго¬тавливают пластиночные аппараты с окклюзионными накладками в бо-ковых участках зубных рядов. Для устранения давления круговой мыш¬цы рта на верхние резцы необходимо сделать губной пластмассовый пе-лот. Разобщить зубные ряды можно на каппах или ортодонтических ко¬ронках.
При небном положении верхних боковых зубов целесообразно при-менять пластинку на верхнюю че-люсть с секторальным распилом и окклюзионными накладками на противоположной стороне зубного ряда. При сочетании небного поло-жения верхних резцов и мезиально-го положения боковых зубов необ-

ходимо либо дистально переместить боковые зубы, либо удалить комп¬лектные зубы (чаще первый премо¬ляр — один или с обеих сторон). Таким образом создается место в зубном ряду для фронтальных зу¬бов, после чего осуществляется их перемещение в губном направле¬нии.
Очень хорошие результаты до-стигаются при лечении скученного положения нижних фронтальных зубов губным бампером. Этот аппа¬рат позволяет изменить миодина-мическое равновесие между круго¬вой мышцей рта и мышцами языка.
Лечение аномалий положения зу-бов по вертикали предусматривает уменьшение или увеличение зубо-альвеолярной высоты в соответст-вующем отделе. Уменьшение зубо-альвеолярной высоты достигается созданием вертикальных нагрузок на соответствующие зубы, чтобы вызвать процесс резорбции кости.
Зубоальвеолярное удлинение в области одного зуба или группы зу¬бов может быть связано с отсутст¬вием зубов-антагонистов, наличием вредных привычек. Часто наблюда¬ется зубоальвеолярное удлинение боковых зубов верхней челюсти, что приводит к вертикальной рез-цовой дизокклюзии. Зубоальвео-лярное удлинение нижних перед-них зубов ведет к глубокой резцо-вой дизокклюзии или окклюзии. При зубоальвеолярном удлинении боковых зубов следует их внедрить.
Лечение проводят пластинкой на нижнюю челюсть с окклюзионны¬ми накладками, а зубоальвеолярное удлинение нижних передних зубов осуществляют пластинкой на верх-нюю челюсть с накусочной пло-щадкой. Применяют моноблок Ан-дрезена—Гойпля, позиционер.
При зубоальвеолярном удлине-нии одного зуба проводят его вне-дрение и затем обязательно изго-тавливают аппарат на противопо-ложный зубной ряд с искусствен-ным зубом-антагонистом.

При супраположении зуба стоит другая задача — увеличить зубоаль-веолярную высоту в соответствую-щем отделе в результате построения кости. Это достигается физиологи¬ческим раздражением посредством наложения резинового кольца и со¬здания тяги, передающей нагрузку через пародонт на костные структу¬ры. Точкой приложения силы явля¬ется крючок на кольце, фиксиро¬ванном на перемещаемом зубе (воз¬можны коронки или брекет), точ¬кой опоры — крючок на каппе, блокирующей зубы-антагонисты, или крючок в конструкции аппара¬та, применяемого в комплексном лечении. В конце смены зубов и после нее можно применять бре-кет-систему, а также стационарную дугу Энгля. Следует отметить, что после устранения такой аномалии, как правило, требуется длительный ретенционный период.
Лечение тортоаномалий предпо-лагает создание пары сил, направ-ленных в стороны, противополож-ные развороту зуба. Это достигается тем, что на коронке перемещаемого зуба создаются две точки приложе¬ния силы. Точками приложения силы могут быть крючки на коль¬цах, коронках или брекеты, а точ¬ками опоры — крючки на каппах, блокирующих группы зубов, или фиксированные в базисных аппара¬тах. При наложении эластичных колец создается пара разнонаправ¬ленных сил, что приводит к норма¬лизации положения зуба. При этом чрезвычайно важно поддерживать постоянство оптимальной тяги. Тортоаномалию устраняют также с помощью позиционеров.
В конце смены зубов и после нее тортоаномалия может устраняться с применением брекет-системы или дуги Энгля, если имеются и другие показания к их применению.
Лечение транспозиции зубов. Если таковая аномалия имеется в области передних зубов, косметический и функциональный эффект нередко

достигается пришлифовкой (напри-мер, когда на месте резца находится клык). В зависимости от совокуп-ности клинических факторов пред-почтительным может быть восста-новление оптимальной формы зуба с помощью ортопедической корон-ки. В области боковых зубов, как правило, достаточно пришлифовки.
Проблемы возникают тогда, ког¬да имеется транспозиция зубов и эти зубы аномально расположены. Например, на месте клыка распола-гается первый премоляр, клык — вестибулярно на уровне первого премоляра, а в зубном ряду нахо-дится второй премоляр (на месте первого премоляра), затем первый и второй моляры. При наличии за-чатка зуба мудрости приходится удалять вестибулярно расположен-ный клык. В случае отсутствия за-чатка зуба мудрости, возможны ди-стальное смещение премоляров и моляров, перемещение клыка в зуб-ном ряду на свое место.
Дистальное перемещение зубов осуществляют с помощью пластин-ки с секторальным распилом, руко-образных пружин, аппарата Калам-карова, лицевой дуги, позиционера.
Необходимо отметить, что анома¬лия зубов приводят к аномалии зуб¬ных рядов и аномалии окклюзии.
13.9. Диагностика и лечение

Аномалии размеров зубов

Автор:mb. Дата:September 18, 2009

Клиническая картина. Различают макродентию и микродентию зубов. Макродентия — увеличение мезио-дистальных размеров зубов по срав¬нению с их среднестатистическими показателями. Могут быть наруше-ны размеры резцов, преимущест-венно верхних. Эта аномалия при-суща, как правило, центральным верхним резцам. Значительное уве-личение размеров зубов обнаружи-вается визуально, степень увеличе-ния определяют при сравнении ре-зультатов измерения со средними статистическими параметрами в норме.

Рис. 13.65. Мегалодентия центральных резцов, изменение формы зубов, нару¬шение окклюзии.
Диагностика. Резкое увеличение размеров зубов диагностируется как мегалодентия. Определяют следую-

щие параметры зубов: ширину, тол¬щину и высоту коронковой части. Ширину или мезиодистальный раз¬мер премоляров и моляров и медио-латеральный — резцов и клыков — измеряют в самой широкой части коронки зуба, высоту — от десневого края на уровне шейки зуба до режу¬щего края резцов, бугра клыков пре¬моляров и моляров. Толщина — наи¬больший параметр коронки в ораль¬но-вестибулярном направлении.
Микродентия — уменьшение раз¬меров зубов по сравнению со сред¬нестатистическими данными. Воз¬можно уменьшение размера всех зубов, но, как правило, это касает¬ся только отдельных. Наиболее час¬то встречается аномалия верхних боковых резцов. Резко выраженная микродентия диагностируется визу¬ально.
Аномалия размеров зубов часто сочетается с аномалией их формы (рис. 13.65). Сравнение ширины зуба в коронковой части и имеюще¬гося для него места в зубном ряду при аномалии его положения при¬обретает существенное значение для прогноза и влияет на выбор ме¬тода лечения.
Диагностика. Поскольку форма, параметры и окклюзия зубных ря-дов зависят от размеров зубов, сле¬дует определить взаимозависимость размеров верхних и нижних зубов, что имеет важное значение как в прикусе молочных зубов, так и в период смены зубов и в прикусе постоянных зубов. Это следует, в частности, из установленной зако-номерности: сумма ширины коро-нок постоянных зубов больше тако¬вых временных (прикус молочных зубов) верхних в среднем на 7,1 мм, нижних — на 5,3 мм.
От величины коронок верхних и нижних вторых молочных моляров в значительной степени зависит их смыкание. Если эти величины рав-ны, то позади зубных рядов образу¬ется мезиальная ступенька, благо¬даря чему будет оптимальным смы-

кание первых постоянных моля¬ров. Если размеры коронок вторых нижних молочных моляров больше верхних на 2 мм, то их дисталь-ные поверхности обычно находятся в одной вертикальной плоскости. Если разница размеров превыша¬ет 2 мм, то может образоваться дис-тальная ступенька. И то и другое приводит к дистальной окклюзии.
Измерение параметров резцов верхней и нижней челюстей, оцен¬ка их соразмерности имеют боль¬шое значение для прогноза смыка¬ния зубных рядов в вертикальной плоскости. Соотношение суммы ширины коронок верхних резцов и нижних резцов, по Тонну, выража-ется как 4:3 или индексом 1,33 при физиологической окклюзии посто-янных зубов. В прикусе молочных зубов индекс по Долгополовой со-ставляет 1,3.
Лечение пациентов с аномалиями размеров зубов, как правило, орто-педическое. При макродентии в со-четании с аномалиями формы и раз¬меров зубных рядов и окклюзией требуется предварительная ортодон-тическая коррекция, позволяющая восстановить анатомическую форму путем изготовления искусственной коронки. Исключение составляют случаи макродентии и микроден-тии, нерезко выраженные в индиви-дуальном отношении, когда диапа-зон различия размеров зубов неве-лик, имеются определенные несоот-ветствия с размерами базисов челю¬стей и типом лица. Иначе говоря, это те редкие случаи, когда можно обойтись только ортодонтической коррекцией или коррекцией с уда¬лением отдельных зубов.

Диагностика и лечение аномалий зубов

Автор:mb. Дата:September 18, 2009

Аномалии зубов возникают от на-чала закладки зачатков зубов до полного их прорезывания и уста-новления в зубном ряду. Различают аномалии формы зубов, количест¬ва зубов, их размеров, аномалии структуры твердых тканей зубов, положения зубов и сроков их про-резывания.
13.8.1. Аномалии количества зубов
К аномалиям количества зубов от-носятся увеличение (гиперодонтия), уменьшение (гиподонтия) или от¬сутствие зубов (адентия) по сравне¬нию с нормой.
571

Рис. 13.64. Сверхкомплектный зуб между центральными резцами.
Клиническая картина. Зубы, про-резавшиеся сверх нормального ко-личества, называются сверхкомп-лектными. В периоде прикуса мо-лочных зубов это встречается край¬не редко. Гиперодонтия выявляется при осмотре рта. В основном сверх¬комплектные зубы прорезываются вне зубного ряда, вызывая различ¬ные смещения рядом расположен¬ных комплектных зубов (рис. 13.64). Иногда они прорезываются в зубном ряду, практически не вы-зывая нарушений. Часто сверхком-плектные зубы не прорезываются, оставаясь в толще костной ткани челюсти и, как правило, занимая атипичное положение.
Эти зубы, за редким исключени-ем, бывают неправильной формы, их размеры не соответствуют разме¬рам комплектных (это касается как коронковой части зуба, так и кор¬невой).
Внутричелюстное расположение сверхкомплектных зубов диагности¬руется рентгенологически, однако и при осмотре рта можно выявить утолщение альвеолярного отростка в соответствующем участке, иногда с четким рельефом, отображающим коронковую часть зуба. Визуальные данные уточняют пальпаторно.
Диагностика. Сверхкомплектные зубы определяют посредством при-

цельной внутриротовой рентгено-графии. При изучении внутрирото-вых рентгенограмм оценивают взаи¬морасположение и форму сверх¬комплектного зуба и зачатков или корней постоянных зубов, состоя¬ние периодонтальных тканей.
Панорамная рентгенография по-зволяет диагностировать сверхком-плектные зубы отдельно на верхней и нижней челюсти, ортопантомог-рафия — на обеих челюстях одно¬временно. Преимущество этих ме¬тодов диагностики сверхкомплект¬ных зубов в том, что они дают ис-черпывающую информацию, точно и полно отображают топографию и позволяют тщательно изучить ис-следуемые структуры.
Гиподонтия диагностируется при осмотре рта путем сопоставления хронологического и зубного возрас¬та. Отсутствие каких-либо зубов в зубном ряду по истечении сроков их прорезывания дает повод пред¬полагать их полное отсутствие. Косвенный повод для такого пред¬положения — недоразвитие альвео¬лярного отростка по толщине и вы¬соте в соответствующем участке. Пальпаторно следует уточнить дан¬ные визуального обследования. Как правило, зубы, расположенные по краям дефекта, смещаются в его сторону. Если при осмотре рта вы-является локальный дефект в зуб-ном ряду, диагноз уточняют по-средством прицельной внутрирото-вой рентгенографии. При множест-венной гиподонтии, так же как и при наличии сверхкомплектных зу-бов, целесообразно использовать панорамную рентгенографию или ортопантомографию.
Полная первичная адентия — яв-ление чрезвычайно редкое. Эта тя-желая форма аномалии, при кото-рой отсутствуют зачатки зубов, имеются симптомы, выявляемые при осмотре лица, так как они со-четаются с нарушением развития лицевого скелета в целом. При адентии отмечаются уменьшение

гнатической области лица и ниж-ней морфологической высоты лица, резко выраженная супраментальная складка. Причиной полной первич¬ной адентии чаще всего являет¬ся ангидротическая эктодермальная дисплазия, в связи с чем следует акцентировать внимание на состоя¬нии кожных покровов: при этом за¬болевании наблюдаются сухость, бледность, морщинистость кожи, отсутствие волос или малое их ко¬личество в виде своеобразного пуха. При осмотре рта отмечаются су¬хость и бледность слизистой обо¬лочки, отсутствие зубов и резко вы-раженное недоразвитие альвеоляр-ных отростков челюстей.
Частичная первичная адентия — отсутствие каких-либо зубов в свя¬зи с отсутствием их зачатков — в пе¬риоде прикуса молочных зубов встречается также довольно редко. При отсутствии передней группы зубов происходит западение губы. При осмотре рта отмечаются отсут¬ствие некоторых зубов в зубном ряду, недоразвитие альвеолярного отростка в соответствующем участке челюсти и смещение в область де-фекта рядом расположенных зубов и зубов-антагонистов. Частичная пер¬вичная адентия постоянных зубов встречается чаще. Клиническая кар¬тина и симптоматика аналогичные.
Вторичная частичная адентия на¬блюдается в тех случаях, когда был зачаток, прорезался зуб, но по ка¬ким-либо причинам он был удален. При вторичной частичной адентии в отличие от первичной развитие альвеолярных отростков в соответ¬ствующем участке, как правило, нормальное, а степень смещения рядом расположенных зубов и зу¬бов-антагонистов в значительной мере определяется временем с мо¬мента удаления зуба.
В период смены зубов частичная адентия может характеризоваться тем, что в результате смещения зу¬бов в область дефекта возникает недостаток места в зубном ряду для

комплектных постоянных зус-ов или полное отсутствие места, с чем связано изменение сагиттальных и трансверсальных параметров зуб¬ных рядов. Рентгенодиагностика (внутриротовая прицельная рентге¬нография, панорамная рентгено¬графия, ортопантомография) — основной метод.
Лечение. Сверхкомплектные зубы необходимо удалить. Если же ко-ронковая или корневая часть рядом расположенных зубов аномальная, то после тщательного обследования, позволяющего максимально уточ¬нить прогноз, удаляют соответству¬ющий комплектный зуб и переме¬щают в зубной ряд сверхкомплект¬ный. Поскольку сверхкомплектные зубы, за редким исключением, име¬ют какие-либо отклонения по фор¬ме, размерам и структуре, лече¬ние заканчивается восстановлением полноценной анатомической фор¬мы путем изготовления искусствен¬ной коронки.
Лечение пациентов с меньшим количеством зубов или их отсутст¬вием сводится к рациональному протезированию. При гиподонтии, как правило, имеются нарушения положения отдельных зубов (рядом стоящих и зубов-антагонистов) и аномалии формы и размеров зуб¬ных рядов, поэтому лечение заклю¬чается в устранении сопутствующих аномалий с последующим протези¬рованием. Если устранение этих аномалий проводится пластиноч¬ными аппаратами, целесообразна постановка соответствующих зубов на их базисной части. При исполь¬зовании съемных протезов у детей в случаях частичной адентии или ги¬подонтии предусматривается поста¬новка зубов на приточке.
Пациенты с полной первичной адентией встречаются крайне редко, и им с момента обращения необхо¬димо изготовление полных съемных протезов. Дети быстро привыкают и хорошо воспринимают протезирова¬ние. Съемные протезы, как частич-
573

ные, так и полные, должны заменя-ться каждые 1,5-2 года на новые. Наиболее объективные критерии при этом: зубной и костный воз-раст, хронологический возраст в со¬поставлении среднестатистических данных с индивидуальными показа¬телями. Естественно, должны учи¬тываться как морфологические, так и функциональные особенности зу-бочелюстной системы.